رفتار دوگانه بیمه‌ها در پوشش خدمات دارویی و درمانی!
مردم چه گناهی کرده‌اند که باید حق بیمه اجباری بدهند که تحت پوشش بیمه باشند؛ اما وقتی می‌خواهند خدمتی از مراکز طرف قرارداد بیمه دریافت کنند، ببینند هیچ پوششی برای آن‌ها وجود ندارد!
به گزارش خبرنگار اجتماعی خبرگزاری تسنیم؛ به‌دلیل نوسانات قیمت اقلام و خدماتی که تحت پوشش بیمه‌ها هستند، شورایعالی بیمه و بیمه‌ها دائما در حال تغییر و بروزرسانی قیمت‌ها هستند.
مردم از قیمت اقلام و خدمات مطلع نیستند؛ خیلی‌ها توان تحلیل و درک نقش آفرینی بیمه در جبران بخشی از خدمات را ندارند مگر اینکه به مراکز ملکی سازمان تأمین اجتماعی مراجعه کنند که در این صورت نیاز به پرداخت هیچ هزینه‌ای نیست. ما که سالهاست در حوزه بیمه و نظام سلامت فعالیت می‌کنیم، آخر متوجه نشدیم مبلغی که در نسخ بیمهای و در داروخانه طرف قرارداد پرداخت می‌کنیم، سهم بیمه در آن به اندازه واقعی خود لحاظ شده است یا نه! این ابهام، منجر به نارضایتی عمومی خواهد شد. مردم باید فرق خدمات بیمهای و غیربیمه‌ای را به طور ملموس درک کنند. این اتفاق نمی‌افتد و مستقیماً ناشی از ضعف اطلاع رسانی قیمت اقلام و خدمات است. باید مردم بتوانند با دانش و آگاهی که از تعرفه‌ها و قیمت‌های بیمهای دارند، بر عملکرد مراکز طرف قرارداد نظارت کنند.
داروخانه‌ها با بیماران تحت پوشش بیمه‌ها چانه زنی می‌کنند که این دارو را بیمهای ندارم و آزاد برای شما حساب می‌کنم! این عملکرد داروخانه تخلف عینی است. از طرفی باید به داروخانه‌ای که شش ماه بدنبال طلب خود از بیمه دوندگی و انتظار می‌کشد، حق داد. داروخانه با مشکلات نقدینگی زیادی دست و پنجه نرم می‌کند و نمی‌تواند دارو را در بازار فعلی به قیمت روز بخرد و چند ماه بعد سهم بیمه را از سازمان بیمه گر درمانی دریافت کند. اما از منظر بیمه شدگان اگر ببینیم، وقتی یک دارو تحت پوشش بیمه است، داروخانه موظف است به اندازه حداکثر بهای مورد قبول بیمه (قیمت ژنریک) و میزان سهم بیمه، پول را از بیمار کسر کند و بعدا در فرایند رسیدگی به اسناد، پولش را از بیمه دریافت کند. مردم چه گناهی کرده‌اند که باید حق بیمه اجباری بدهند که تحت پوشش بیمه باشند، اما وقتی می‌خواهند خدمتی از مراکز طرف قرارداد بیمه دریافت کنند، ببینند هیچ پوششی برای آن‌ها وجود ندارد.
بعضی راهکارها تکراری است و از زبان ده‌ها نفر کارشناس شنیده‌اید. علاج نظام سلامت، ساماندهی تجویز و درمان از طریق راه اندازی نسخه الکترونیک است. گایدلاین‌ها و دستورالعمل‌ها باید از طریق سیستم پیاده سازی شوند و اجرای آن‌ها بواسطه سیستم اجباری شوند نه اختیاری!
پرونده الکترونیک سلامت با هدف رصد و پایش وضعیت عمومی سلامت مردم، ارزیابی و نیازسنجی ارائه خدمات در حوزه پیشگیری و درمان، برنامه ریزی دقیق برای تأمین، توزیع و عرضه دارو و اقلام بهداشتی و درمانی، اصلاح نظام قیمت گذاری و تعیین تعرفه‌های بیمه و هزاران مساله دیگر ایجاد شود. بهبود اصلی در نظام سلامت، در نتیجه وجود ریز داده‌های سلامت محقق خواهد شد که بی شک در پرونده الکترونیک سلامت که نسخه الکترونیک بخشی از آن است وجود دارد. امروز کودکان این کشور به اینترنت دسترسی دارند؛ آیا دسترسی پزشکان، داروخانه‌ها و بیمارستان‌ها و سایر نقاط ارائه دهنده خدمت (POCS) از کودکان دسترسی کمتری به اینترنت و نرم افزارهای مربوطه دارند؟!
در نظام سلامت ترکیه، شخص رئیس جمهور چند ماه پافشاری کرد و نظام جامع سلامت الکترونیک ترکیه را راه اندازی کرد و همه دستگاه‌ها را برای همکاری بین دستگاهی سرخط کرد. آن وقت ما می‌آییم و به پزشکان می‌گوییم لطفا الکترونیک شوید! لطفا دستگاه کارتخوان در مطب بگذارید! معلوم است با این شیوه‌ها نمی‌شود تحولات کلیدی پدید آورد. خیلی از اصناف و اقشار و مشاغل، شفافیت را خوش ندارند. سازمان تأمین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت تلاش زیادی در این مسیر انجام داده‌اند و می‌دهند. منتهی کافی نیست. باید تمام پزشکان طرف قرارداد یا غیرطرف قرارداد به این سیستم وصل شوند. هر برگ کاغذی به نام نسخه در دستان مردم و پزشکان باید بی اعتبار شود. هر اطلاعاتی که در سیستم ثبت شد، معتبر است. شاید در موضوع کرونا وزارت بهداشت بتواند از عدم همراهی و همکاری سایر دستگاه‌ها گلایه کند که حق هم دارد؛ اما در موضوع نظام سلامت الکترونیک و حذف اسناد کاغذی زائد، مستقلا خود وزارت بهداشت باید پاسخگو باشد که چرا اجرای این امر مهم، باید دستخوش فشارهای صنفی قرار گیرد؟
شفافیت در گردش کار و فرایندهای ارائه خدمت در بیمه‌های درمانی و مراکز طرف قرارداد
در دوران کرونا، بسیاری از مراجعات به سازمانهای بیمه‌گر، مراکز طرف قرارداد نظیر داروخانه‌ها و سایر مراکز، برای پرسیدن یک سئوال است. سئوالی که اگر مرکز تماس و مشاوره تلفنی، بخش سئوالات متداول یا فرایندها و گردش کار شفاف و ساده در سایت سازمانهای بیمه گر وجود داشت، بیمه شده را مجبور به مراجعه حضوری نمی‌کرد. جدای از هزینه و زمانی که این افراد صرف می‌کنند، قرار گرفتن در محیط‌های آلوده منجر به افزایش تعداد مبتلایان، فشار وارده بر کادر درمانی، افزایش تعداد فوتی‌ها و سایر مشکلات خواهد شد. از سوی دیگر، تردد متعدد بدلیل گسستگی فرایندها و حضوری بودن آن‌ها، رفتارهای تند برخی از کارشناسان و پرسنل بیمه‌ها و داروخانه‌ها، منجر به دل آزردگی و نارضایتی بیمه شده می‌شود.
غیرحضوری کردن فرایند خسارات متفرقه
در شرایط کنونی، بدلیل تکمیل بودن ظرفیت مراکز ملکی و طرف قرارداد سازمانهای بیمه‌گر درمانی پایه، بیمه شدگان ناچارند به مراکز غیرطرف قرارداد مراجعه و هزینه‌های درمانی را از جیب خود پرداخت کنند. برای جبران بخشی از هزینه‌های پرداختی، بیمه شده باید به واحد خسارات متفرقه اسناد پزشکی مراجعه و اسناد و مدارک مثبته را ارائه کند. در صورتیکه شخص بیمه شده اصلی فوت کرده باشد، ارائه ضمیمه اصل و فتوکپی برگه انحصار وراثت، وکالت نامه محضری، تصویر قیم نامه یا سرپرستی از وراث صغیر و شناسنامه وکیل ضروری است! یعنی در این شرایط اقتصادی، افراد باید دوندگی بسیار زیادی را انجام بدهند تا بتوانند بخشی از هزینه‌های خود را جبران کنند. حداقل مرحله اول که ارائه اسناد و مدارک است باید به صورت غیرحضوری انجام شود. کشور ما تجربه برگزاری رویدادهای بزرگی نظیر کنکور را به صورت غیرحضوری دارد. در طرح حمایت معیشتی، اعطای تسهیلات یک میلیون تومانی کرونا، سامانه جامع تجارت و سامانه جامع گمرکی، تمام یا بخش‌های زیادی از فرایندهای آن به صورت غیرحضوری انجام می‌شود. در مرحله ثبت‌نام پذیرفته شدگان دانشگاه، یک شرط مهم و اساسی وضع شده است. چنانچه در مرحله ارائه اسناد فیزیکی یا هر مرحله‌ای از ثبت نام و تحصیل دانشجو مشخص شود اطلاعات نادرست از سوی وی ارائه شده است، امکان اخراج یا محرومیت دانشجو وجود دارد. در اینجا نیز بیمه شده با بارگذاری اسکن اسناد و مدارک، ادعای خسارت خود را به بیمه گر اطلاع رسانی می‌کند.
کارشناسان خسارت متفرقه پس از بررسی اسناد و مدارک ارائه شده در سامانه، نتیجه رسیدگی خود را اعلام می‌کنند. نتیجه به صورت پیامکی برای بیمه شده ارسال می‌شود. بیمه شده باید اسناد و مدارک فیزیکی را همراه داشته باشد. در صورت عدم مطابقت و مغایرت اسناد و مدارک فیزیکی با اسناد الکترونیک که در سامانه بارگذاری شده است، بیمه گر درمانی پایه می‌تواند ضمن عدم پرداخت خسارت، جرایم یا محدودیت‌هایی را به بیمه شده اعمال کند. بنابراین ضمن کاهش و حذف مراجعات زائد حضوری، امکان تسریع و تسهیل فرایند رسیدگی برای بیمه گر فراهم خواهد شد.
راه‌اندازی و توسعه سیستم الکترونیکی و مرکز تماس ثبت شکایات
در دوران کرونا، تقاضا برای دریافت خدمات سلامت، چند برابر شرایط عادی شده است. بنابراین هزینه‌های پرداختی بیمه‌گرهای پایه افزایش چشمگیر داشته است. از سوی دیگر، یکی از منابع درآمدی بیمه‌گران پایه بویژه سازمان تأمین اجتماعی، حق بیمه پرداختی بیمه شدگان بود که بدلیل شرایط اقتصادی حاضر که منجر به بیکاری خیل کثیری از بیمه‌شدگان سازمان شده است، منابع ورودی را کاهش داده است. در چنین شرایطی، امکان بروز تخلفات و سوء استفاده از حمایت‌های بیمهای توسط بخش اندکی از مراکز طرف قرارداد و بیمه‌شدگان وجود دارد. بنابراین در کنار انجام سایر عملیات جاری سازمانهای بیمه‌گر در ارائه خدمات بیمهای و درمانی، باید سازوکارهای شناسایی و جلوگیری از بروز تقلب‌ها و تخلفات احتمالی طراحی و اجرا شود. ثبت تخلفات در سایت و اپلیکیشن سازمان و نیز ایجاد مرکز تماس برای اعلام تخلفاتی که توسط بیمه‌شدگان یا مراکز طرف قرارداد مشاهده می‌شود، می‌تواند حاشیه امنیت روانی متخلفین را به حداقل برساند و از بروز خسارات و هزینه‌های من غیر حق به سازمان بیمه‌گر جلوگیری بعمل آید.
"حسین میرزایی؛ کارشناس حوزه فناوری اطلاعات"
انتهای پیام/
