مردم فریب شرکت‌های سودجو برای ارائه خدمات بیمه سلامت را نخورند
خبرگزاری تسنیم: مدیرکل بیمه سلامت البرز با تأکید بر اینکه شهروندان برای دریافت دفترچه بیمه سلامت تنها هزار تومان باید پرداخت کنند، گفت: افرادی سودجو با دریافت مبالغ بالا ادعای ارائه دفترچه سلامت می‌کنند که شهروندان باید در این زمینه آگاه باشند.
به گزارش خبرگزاری تسنیم از کرج، توسعه نظام بیمه سلامت کشور یکی از مهمترین فرامین مورد تاکید در سیاست‌های کلی مقام معظم رهبری، قانون برنامه پنجم توسعه و از اهداف اصلی سازمان بیمه سلامت ایران است که با تشکیل این سازمان، یکی از بزرگترین اصلاحات نظام رفاه اجتماعی کشور به عهده آن نهاده شده تا زمینه تحقق اهداف بلندی چون عدالت محوری، ارتقاء سطح کیفیت در ارائه خدمات سلامت، کاهش پرداخت از جیب بیمه شدگان، رفع همپوشانی بیمه‌ای و بسط و گسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در سراسر کشور فراهم شود.
آنچه می‌خوانید مشروح گفت‌وگوی خبرگزاری تسنیم با سعید جوانشیرمدیرکل بیمه سلامت البرز است.
تسنیم: طرح تحول نظام سلامت چه تغییراتی را در حوزه بهداشت و درمان ایجاد کرد؟
جوانشیر: این طرح در چندشاخه از 15 اردیبهشت ماه سال گذشته آغاز شد که یکی از شاخه‌های آن کاهش هزینه‌های مردم اعم از هزینه بیمارستان، تجهیزات و دارو، زیرمیزی به پزشک و مبالغی از این قبیل بود که نابسامانی بزرگی در نظام سلامت ایجاد کرده بود که با اجرای این طرح هزینه درمان مردم در بیمارستان‌های دولتی به 10 درصد و کمتر از آن کاهش یافت. همچنین جامعیت و ارائه کلیه خدمات در بیمارستان‌ها، افزایش پرداختی پزشکان تخصصی در مناطق محروم، افزایش تعهدات به بیماران خاص و در نتیجه کاهش هزینه‌ها، رایگان شدن زایمان طبیعی و افزایش هزینه‌های پرداختی تیم درمانی در زایمان طبیعی برای تشویق پزشک از دیگر خدمات طرح تحول نظام سلامت بود که رضایتمندی بالای مردم به ویژه در بخش بستری را به دنبال داشت.
تسنیم: تعهدات بیمه سلامت در مورد بیماران صعب‌العلاج و بیماران خاص به چه صورت است؟
جوانشیر: بسیاری از داروهای این بیماران به طور کامل رایگان و بخشی تا 90 درصد رایگان شد و تعهدات جدیدی نیز در زمینه درمان و دارو تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته است؛ همچنین برای بیماران خاص بر اساس تعریف وزارت بهداشت در طرح تحول تعهداتی در نظر گرفته شده که بخشی از آن افزایش تعهدات در بیمه پایه و بخشی نیز در تعهدات بیمه سلامت افزایش یافت که منجر به کاهش پرداختی مردم و همچنین افزایش داروهای جدید به تعهدات شد و فرانشیز پرداختی مردم 90 تا 100 درصد کاهش یافت.
تسنیم: نحوه و هزینه ثبت‌نام افراد برای تحت پوشش قرار گرفتن در بیمه سلامت چگونه است؟
جوانشیر: ثبت‌نام برای تحت پوشش قرار گرفتن بیمه سلامت از طریق اینترنت به آسانی صورت می‌گیرد و تنها هزار تومان بابت دفترچه از افراد دریافت می‌شود و سیستم نیز به گونه‌ای طراحی شده که افرادی که تحت پوشش سایر بیمه‌ها هستند نمی‌توانند از خدمات بیمه سلامت استفاده کنند و هشدار می‌دهد. همچنین افرادی سودجو با دریافت مبالغ بالا ادعا می‌کنند که دفترچه سلامت ارائه می‌دهند و شهروندان باید در این زمینه آگاه باشند چراکه چنین مواردی در استان البرز نیز مشاهده شده است.
تسنیم: استان البرز در حوزه بیمه سلامت در چه جایگاهی قرار دارد؟
جوانشیر: البرز رتبه هفتم در کشور از نظر تعداد ثبت‌نام کنندگان را به خود اختصاص داده که البته با توجه به رشد جمعیت و شناور بودن آن در کرج، آمار دقیقی از تعداد افرادی که تحت پوشش هیچ بیمه‌ای قرار نداشتند در دسترس نبود و این درحالی بود که پیش از این به سبب سیستم نادرست یک فرد دارای چندین دفترچه بیمه بود و سیستم نیز قادر به شناسایی آن‌ها نبود؛ از این قبیل مشکلات اکنون هم مشاهده می‌شود و کارگر فصلی که چندماه پیش بیمه‌اش قطع شده، هنگام ثبت همچنان در لیست وجود دارد.
تسنیم: یکسان سازی خدمات بیمه‌ای در کشور در چه وضعیتی قرار دارد؟
جوانشیر: وزیر رفاه اعلام کرد که بیمه پایه برای همه سازمان‌ها یکسان شود که در این صورت وضعیت خوبی در کشور ایجاد می‌شود اما ادغام شدن بیمه‌ها در یکدیگر معنایی ندارد چراکه ساختار بیمه‌ها با یکدیگر متفاوت است و تنها باید سازمانی نظارت کننده وجود داشته باشد تا سیاست یکسانی را اعمال کند و راه را برای رقابت سالم بیمه‌های مختلف باز نگاه دارد که خوشبختانه این تفکر در حال شکل‌گیری است و خدمات پایه که شعار اصلی دولت است نیز عملیاتی می‌شود.
تسنیم: فرهنگ مردم را در استفاده از بیمه چگونه ارزیابی می‌کنید؟
جوانشیر: مردم ما فرهنگ بیمه ندارند و بسیار مشاهده شده که افراد پس از زایمان یا انجام عمل‌های جراحی اقدام به بیمه شدن می‌کنند که البته بر اساس قوانین گذشته می‌بایست پیش از آن اقدام می‌کردند و بر همین مبنا در استان البرز تاکنون حدود 40 هزار نفر ثبت‌نام کرده اما دفترچه دریافت نکرده‌اند و این درحالی است که اطلاع‌رسانی بالایی از طریق رسانه‌ها و پیامک انجام شده است که البته یکی از دلایل مشکلات موجود در این حوزه، فراهم نبودن زیرساخت‌ها است که بسیاری از نهادها و دستگاه‌ها در آن دخیل هستند تا مردم در این زمینه آگاه باشند. در طرح سلامت و افزایش تعرفه‌ها، هزینه‌ها به 2 برابر افزایش یافته و به 9 میلیارد تومان رسیده است و این خدماتی است که به مردم ارائه می‌شود.
تسنیم: هزینه‌های بیمه سلامت از چه منبعی تامین می‌شود و برداشت از صندوق تامین اجتماعی تا چه اندازه صحت دارد؟
جوانشیر: صندوق تامین اجتماعی صندوقی مجزا است و سهامداران آن نیز افرادی هستند که به این صندوق پول پرداخت کرده و بیمه درمانی مستقلی است که بیماران را تحت پوشش قرار می‌دهد، اما هزینه‌های بیمه سلامت دولتی است و ردیف بودجه دولتی دارد؛ به گونه‌ای که با افزایش پرداخت در بخش‌های مختلف به بیمارستان و کادر پزشکی، کاهش هزینه بالایی را برای مردم به دنبال دارد.
تسنیم: سقف پرداخت‌ها در بیمه سلامت چقدر بوده و تفاوت تعهدات با بیمه تامین اجتماعی تا چه اندازه‌ای است؟
جوانشیر: برای پرداخت‌ها سقفی وجود ندارد و تعهدات نیز بر اساس قوانین شورای عالی بیمه برای بیمه پایه درنظر گرفته است که تامین اجتماعی به سبب اینکه سازمانی خصوصی است، در برخی موارد از تعهدات متفاوتی و اختلافات کم و بیشی در مقایسه با بیمه سلامت برخوردار است که بر اساس دستورالعمل‌های در نظرگرفته شده، در حال یکسان‌سازی است. بیمه سلامت بیمه درمانی صرف بوده و دارای خدمات بازنشستگی و تکمیلی نیست و تنها خدمات درمان را ارائه می‌دهد و تابع قوانین دولت است.
تسنیم: تاکنون گزارشی از عدم همکاری مراکز درمانی با دارندگان دفترچه بیمه سلامت در البرز ارائه شده است؟
جوانشیر: عدم ارائه خدمات به بیمارانی که دارای دفترچه سلامت هستند انجام نشده اما گاهی در نوبت قرار گرفتن به سبب محدودیت‌ها و تعداد بالای مراجعه‌کنندگان دیده شده و همچنین بعضا مشاهده شده پزشکان در قبال ارائه خدمات مبلغی را طلب می‌کردند که این امر به مرور زمان پالایش شد و به گونه‌ای بود که پزشک یا بر اساس قوانین در مراکز دولتی خدمت‌رسانی می‌کرد یا تصمیم می‌گرفت در مراکز خصوصی فعالیت کند.
تسنیم: البرز در زمینه بهداشت و درمانی در چه سطحی قرار دارد؟
جوانشیر: البرز از نظر شاخصه‌های درمانی از محرومترین استان‌های کشور نیز محروم‌تر است و این درحالی است که در نزدیکی پایتخت واقع شده است و بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی موجود مربوط به پیش از انقلاب است که به واسطه اینکه فضایی برای توسعه ندارند، مشکلاتی برای این بخش علاوه بر سایر کمبودها ایجاد کرده‌است که این نواقص به صورت زیرساختی باید با همکاری مسئولان این حوزه و دعوت آنان برای مشاهده از نزدیک این کمبودها و محدودیت‌ها، برطرف شود و در این راستا تنها حضور وزرا و گرفتن دستور از آنان کافی نیست؛ چراکه دیدگاه محرومیت کرج در میان مسئولان وجود ندارد و گمان می‌کنند نزدیکی به تهران و کلانشهر بودن آن سبب کاهش مشکلات و معضلات آن می‌شود.
تسنیم: بودجه بیمه سلامت استان البرز به چه صورت تخصیص می‌یابد؟
جوانشیر: بودجه بیمه سلامت به شکل ملی تامین می‌شود و هیچ‌گونه ارتباط اداری با استانداری وجود ندارد و تنها در حوزه بهداشت و درمان، طرح تحول سلامت و ارتباط با دانشگاه علوم پزشکی وجود دارد. مردم در گذشته از نحوه خدمات‌دهی بیمه ناراضی بودند و تقریبا 30 درصد خدمات ارائه می‌شد و تهیه دارو از بازار آزاد و زیرمیزی به پزشک نیز به این مبالغ افزوده می‌شد که ارتقا و افزایش کیفیت آن نیازمند زمان و همت بالای مردم و مسئولان است تا وضعیت اجتماعی کشور در همه زمینه‌ها بالا رود و در مجموع همه از برکات آن استفاده می‌کنند. به سبب منافعی که هر نهاد به صورت جداگانه کسب میکند، جزیره‌ای عمل کردن بیمه‌ها کار را سخت میکند و مشکلات ایجاد شده شامل حال مردم می‌شود در صورتی که اگر تجمیع یابد علاوه بر تسهیل در امور، خدمات‌دهی به مردم نیز افزایش و ارتقا می‌یابد.
تسنیم: مردم تا چه اندازه از خدمات بیمه سلامت احساس رضایت می‌کنند؟
جوانشیر: کم‌وکاستی‌های زیادی در این حوزه وجود داشته و با ایده‌آل‌ها فاصله زیادی دارد اما نسبت به گذشته رشد مناسبی دارد که در این زمینه عدم اطلاع افراد از نحوه خدمات‌دهی بیمه و مراجعه به عطاری‌ها و پزشک‌های تجربی، مشکلات و معضلات زیادی را به همراه دارد و مردم باید بدانند اگر هزینه‌ای برای مراجعه به افراد متخصص می‌پردازند، از آن سود می‌برند.
تسنیم: موانع خدمات‌دهی به مردم در بیمه سلامت البرز را ذکر کنید.
جوانشیر: خدمات توسط دانشگاه علوم پزشکی و سایر موسسات ارائه می‌شود و خرید خدمت از وظایف بیمه سلامت است و تاجایی پیش می‌رویم که دانشگاه و موسسات خدماتی که بیمه سلامت ندارد و بیمه شده به سبب آن به تهران مراجعه میکند را در البرز داشته باشیم تا هزینه‌هایی از قبیل رفت‌و‌آمد، زمان، پرداخت مبالغ بیشتر و سایر موارد را متحمل نشود و از ابتدا نیز سیاست بر این بود که خدمات در داخل استان ارائه شود تا علاوه بر کاهش هزینه و تسهیل در امور بیمه‌شدگان، نظارت بر خدمات نیز با با دقت و کیفیت بیشتری انجام می‌شود.
تسنیم: مشکلات بیمه سلامت در زمینه بیمه شدگان و چگونگی تحت پوشش قرار دادن آنان چیست؟
جوانشیر: تعدادی از پزشکان در استان تهران و البرز طرف قرارداد با بیمه‌ها نیستند و به سبب رانت با داروخانه و آزمایشگاه درآمد کسب می‌کنند و ترجیح می‌دهند با وجود کنترل بازرسان بیمه و نظارت بیمه بر نسخ و عملکرد آنان، با بیمه طرف قرارداد نباشند که این امر در سایر استانها کمرنگ‌تر است. همچنین خدمات‌دهی در دفترچه نیز به بیماران این پزشکان انجام می‌شود که این امر نیز مشکلاتی برای بیمه سلامت ایجاد میکند، چراکه بیشترین هزینه برای بیمه نیز از همین حوزه ایجاد می‌شود. بحث "خسارت متفرقه در بستری" نیز از مواردی است که معضلات بسیاری برای بیمه سلامت ایجاد میکند.
تسنیم: آماری از تخلف پزشکان طرف قرارداد در دست است؟
جوانشیر: نبود شاخص تخلف از مهمترین معضلات محسوب می‌شود و عدم پروتکل درمانی مشخص در کشور سبب شده هزینه‌های درمانی به شکل سرسام‌آوری افزایش یابد و مسئولیتی نیز به دنبال ندارد. این امر سبب شده پزشکان برای معاینه ساده، انواع آزمایش‌های پرهزینه و سخت را برای بیمار تجویز می‌کنند، به عنوان مثال درصدی از افرادی که به پزشک قلب مراجعه می‌کنند نیازمند نوار قلب، اکو، تست ورزش و آنژیو هستند اما با این وجود اکو قلب توسط پزشک برای حدود 80 درصد بیماران قلبی تجویز می‌شود و این درحالی است که بر اساس شاخص‌های گرفته شده، درصد بیمارانی که به اکو احتیاج دارند، کمتر از 18 درصد است.
تسنیم: مبالغ این هزینه‌های اضافی که پزشکان بر دوش بیمار می‌گذارند از کجا تامین می‌شود؟
جوانشیر: هزینه این کار توسط دولت تامین می‌شود و این به آن معناست که از مردم گرفته می‌شود. این امر سبب می‌شود تعهدات بیمه پایین باشد، چراکه هزینه‌ها بالا است و مبالغ دیرتر به موسسات داده می‌شود و نابسامانی زیادی در این بخش ایجاد می‌شود که همه این‌ها به سبب خطای پزشک است و متاسفانه هیچ‌کس نمی‌تواند این خطاها را به پزشکان گوشزد کند. این دردهای جامعه است و گوش بدهکاری نیز در این زمینه وجود ندارد.
تسنیم: چند درصد از پزشکان جامعه چنین شرایطی دارند؟
جوانشیر: این امر در تهران بیشتر دیده می‌شود، هرچند درصد کمی هستند اما متاسفانه افراد زیادی را تحت‌الشعاع قرار داده و بسیار پررنگ دیده می‌شوند و سبب می‌شود سریالی مانند "درحاشیه" ساخته شود که تمام جامعه پزشکی را زیر سوال می‌برد، در حالی که چنین نیست، چراکه خدمات پزشکان در زمان جنگ و پس از آن بسیار با ارزش و ستودنی بود و این درحالی است که در دوران تحصیل هیچ رشته‌ای، این حجم درس و استرس وجود ندارد. توقع خدمات‌دهی رایگان از پزشکان، توقع بی‌جایی است، چراکه هیچ خدمتی در جامعه رایگان انجام نمی‌شود. البته این مبلغ باید به عنوان یارانه توسط دولت پرداخت شود.
تسنیم: در حیطه نظارتی خدمات بیمه سلامت، چه اقداماتی انجام شده است؟
جوانشیر: نظارت نامحسوس پزشکان و بررسی بر مبنای شاخص‌ها که از طریق سیستم نرم‌افزاری و بازدید محسوس نیز از مجموعه درمانی و چگونگی خدمات‌رسانی انجام می‌شود. با توجه به اینکه هزار و 300 موسسه طرف قرارداد در البرز وجود دارد، نظارت کامل بر عملکرد آنان امکان‌پذیر نیست و متاسفانه بسیاری ازموسسات از عدم اطلاع مردم سوء استفاده می‌کنند و اگر مردم آگاه باشند، راه برای بسیاری از این سوءاستفاده‌ها بسته می‌شود و متاسفانه مردم نیز برای آگاهی سراغ مراجع ذی‌ربط نمی‌روند و از نحوه و جزئیات خدمات‌دهی مطلع نمی‌شوند.
تسنیم: مردم چگونه می توانند مشکلات خود را با اداره‌کل بیمه سلامت درمیان بگذارند؟
جوانشیر: روابط عمومی، سایت، مراجعه حضوری، ناظر مقیم در بیمارستان‌ها و تلفن رسیدگی به شکایات نیز در سایت اداره‌کل بیمه سلامت درج شده است.
تسنیم: بیمه سلامت خدمات عمل جراحی زیبایی و داندانپزشکی را تحت پوشش قرار می‌دهد؟
جوانشیر: عمل جراحی تحت پوشش بیمه‌سلامت نیست اما هزینه قسمتی از عمل که به بخش درمان مربوط است، توسط بیمه پرداخت می‌شود. در دندانپزشکی تعهدات تغییر چندانی نکرده و تنها در زمینه مراقبت‌های پیشگیرانه بهداشتی افراد زیر 14 سال خدماتی ارائه می‌شود که البته در این زمینه نیز به سبب پایین بودن تعرفه دولتی و بالا بودن تعرفه آزاد، بخش خصوصی رقبت چندانی به انجام این کار ندارند و با وجود تعداد زیاد دندانپزشک در استان، حدود 35 پزشک طرف قرارداد هستند.
تسنیم: چه خدماتی به تازگی و در سال جدید به تعهدات بیمه سلامت افزوده شده است؟
جوانشیر: افزایش تعهدات در زمینه پروتزها که در گذشته بخش کمتری را تحت پوشش قرار می‌داد، از مهمترین خدمات افزوده شده است که این امر در زمینه داروهای مختلف و خدمات بستری نیز به چشم می‌خورد.
گفت‌وگو: مهدیه غریب
انتهای پیام/ ی