قصه وغصه " اقتدارگرایی پزشکی" در ایران/ پزشک و تیمش باید به عنوان خادم عمل کنند نه حاکم
محدثی گفت: در جوامع پیشرفته، به‌گونه‌ای قانونگذاری می‌شود که پزشک به همراه تیمش و مرکز پزشکی بیشتر به عنوان خادم بیمار عمل می‌کنند نه حاکم بر بیمار و وابستگانش. البته، به خاطر داشته باشیم که نیروهای پزشکی در ایران یکدست و یکسان نیستند.
به گزارش گروه رسانه های خبرگزاری تسنیم، بیش از یک ماه از درگذشت کارگردان برجسته کشورمان عباس کیارستمی می‌گذرد اما همچنان گمانه‌زنی در مورد پرونده پزشکی وی ادامه دارد و برخی علت اصلی فوت او را به قصور پزشکی مربوط می‌دانند. همین امر، نقدهایی را متوجه جامعه پزشکی کرد هرچند که می‌دانیم بی‌شک جامعه پزشکی یکی از گروه‌های مرجع، قابل احترام و مسئولیت‌پذیر در هر جامعه‌ای است. اما در چند ماه اخیر جریان‌های دردناکی اتفاق افتاد که چون بر خلاف انتظار جامعه بود با واکنش‌های بسیاری از سوی مردم روبه رو شد؛ کشیده شدن بخیه پسر بچه‌ای در خمینی شهر به دستور پزشک معالجش به دلیل ناتوانی در پرداخت هزینه درمان، کتک زدن کودکی شش ساله توسط دندانپزشکی در اصفهان و درگیری یک پزشک با بیمار 72 ساله‌اش در آستارا که منجر به ضرب و شتم بیمار شد. در بحبوحه این جریان‌ها آماری منتشر شد که روزانه حدود 8 مورد قصور پزشکی از سوی نظام پزشکی تأیید می‌شود که 3/3 درصد نسبت به سال گذشته افزایش داشته است. هرچند باور داریم این موارد متوجه کل جامعه پزشکی نیست اما همین موارد هم قابل تأمل و بررسی است. به منظور «آسیب‌شناسی اخلاق پزشکی در ایران» به سراغ دکتر حسن محدثی، استاد جامعه‌شناسی دانشگاه آزاد اسلامی و مدیر گروه جامعه‌شناسی دین انجمن جامعه‌شناسی ایران رفتیم. او که متأسفانه برادر خود را نیز در اثر قصور پزشکی از دست داد، بیش از سه سال است که به همراه تیم کوچکی در حال جمع آوری داده‌هایی از وضعیت پزشکی در ایران است.
نام دکتر محدثی بیشتر با جامعه‌شناسی دین پیوند خورده است و کتاب‌هایی همچون «الهیات انتقادی: رویکردی بدیل اما ناشناخته»، «دین و حیات اجتماعی- دیالکتیک تغییرات»، «دین و ساختار اجتماعی» و ... را در کارنامه علمی خود دارد اما این بار جامعه پزشکی را محل تأمل جامعه‌شناسانه خود قرار داده است.
جناب دکتر محدثی، جامعه‌شناسی از چه موضع و دریچه‌ای به وضعیت اخلاق و تعهد پزشکی در جامعه می‌نگرد؟ در واقع می‌خواهیم بدانیم «جامعه‌شناسی پزشکی» بر چه موضوعاتی تمرکز دارد؟
جامعه‌شناس، برای اینکه پزشکی را به‌عنوان موضوع مطالعه مورد بررسی قرار دهد، نخست، رفتار کنشگران حوزه پزشکی و سازمان‌هایی را که در این حوزه فعال هستند، بررسی می‌کند و روابط و تعامل‌های میان نیروهای موجود در این حوزه را محل تأمل قرار می‌دهد؛ اینکه بر اساس چه ساز و کارهایی عمل می‌کنند، چگونگی رابطه این مجموعه فعالیت‌ها و نیروها با نیروهای بیرون و سازمان‌های دیگر و مردم و تأثیری که این نهاد بر زندگی اجتماعی می‌گذارد و تأثیری که خود این حوزه از زندگی اجتماعی می‌پذیرد، همگی در «جامعه‌شناسی پزشکی» مورد بحث قرار می‌گیرد.
در واقع، جامعه‌شناس نیازمند دانش تخصصی در رشته‌های پزشکی نیست؛ هر چند می‌کوشد به تناسب موضوع وارد جزئیات شده و دانش تخصصی را کمابیش حاصل کند و درک درستی از موضوع مورد مطالعه‌اش داشته باشد. جامعه‌شناسی، روابط اجتماعی و تأثیرات متقابلی که بین حوزه پزشکی و دیگر حوزه‌های جامعه وجود دارد را مورد مطالعه قرار می‌دهد.
بنابراین، جامعه‌شناس از بیرون به حوزه پزشکی نگاه می‌کند و چیزهایی می‌بیند که خود نیروهای داخل حوزه نمی‌بینند. واقعیت این است که همیشه مطالعه از درون و بیرون دستاوردهای متفاوتی دارد و میان نگاه ناظر و مشارکت اغلب تفاوت وجود دارد. امروزه گاه جامعه‌شناسان با ورود به بیمارستان‌ها سعی می‌کنند جامعه پزشکی را از درون بررسی کنند تا بتوانند از درون دنیای پزشکی را ببینند. به عنوان مثال جامعه‌شناس معروفی به نام «گافمن» یک سال در یک تیمارستان به‌عنوان یک دیوانه پذیرفته شد تا بتواند آنجا را همان‌طور که هست توصیف کند. خود من نیز تحقیقی را بر اساس داده‌های ناشی از مشاهدات مشارکت‌کنندگان درونی از دو بیمارستان انجام داده‌ام که امیدوارم گزارش کار هر چه زودتر نهایی و منتشر شود.
به اعتقاد شما، چقدر حوزه پزشکی امکان این «موضوع‌شدگی» را به اهالی فکر می‌دهد؟
من در چند سال اخیر مطالب متعددی را درباره وضعیت پزشکی در ایران خوانده‌ام. خودم هم تحقیقی را با تیم کوچکی از کارشناسان در این باره هدایت کرده‌ام. اغلب مطالبی را هم که تاکنون درباره پرونده پزشکی چهره جهانی سینما، عباس کیارستمی، منتشر شده را مطالعه کرده‌ام. تأمل زیادی داشتم در باب اینکه وضعیت موجود پزشکی در ایران را چگونه توصیف کنیم؟
تصور می‌کنم که ما با نوعی پدیده «اقتدارگرایی پزشکی» مواجه هستیم. اقتدارگرایی نشانه‌ها و مؤلفه‌هایی دارد که من در این مجال محدود فقط می‌توانم به برخی از آنها اشاره کنم؛ یکی از مهم‌ترین نشانه‌ها، آثار و نتایج اقتدارگرایی پزشکی در ایران، واکنش‌هایی است که در میان جامعه پزشکی دیده می‌شود و من آن را «مقاومت در برابر موضوع‌شدگی» می‌نامم؛ یعنی نیروهای فعال در یک حوزه به هر ترتیبی می‌خواهند از تحت نظر و بررسی شدن طفره بروند؛ نمونه این امر را می‌توان در واکنش‌هایی که پزشکان نسبت به فیلم «در حاشیه» و نیز ماجرای فوت کارگردان نامدار عباس کیارستمی داشتند، دید. همه اینها ما را به این موضوع می‌رساند که نیروهای فعال در حوزه پزشکی مایل نیستند که از بیرون مورد مطالعه و نقد و بررسی قرار گیرند. پیش از این، حوزه‌ای که بیش از هر جای دیگری در برابر «موضوع‌شدگی» مقاومت می‌کرد، حوزه دین بود؛ به طوری که وقتی جامعه‌شناس در مورد دین حرف می‌زد بشدت مورد انتقاد برخی از عالمان دینی قرار می‌گرفت. البته اکنون وضعیت بهتر شده است و آنقدر در حوزه دین کار شده که امروز دین، بتدریج به «موضوع» تبدیل شده است و می‌توان در مورد آن صحبت کرد و آن را مورد بررسی قرار داد.
امروز به نظر می‌رسد که حوزه پزشکی، بیش از حوزه دین در برابر موضوع‌شدگی مقاومت می‌کند. مهم‌ترین بهانه مقاومت در برابر «موضوع‌شدگی پزشکی» نیز اغلب، از بین رفتن اعتماد مردم به پزشکان عنوان می‌شود؛ غافل از اینکه اعتماد مردم به پزشک محصول عملکرد پزشک است؛ اگر پزشک، عملکردی مطابق با موازین اخلاقی و حرفه‌ای داشته باشد، بیمار به او اعتماد خواهد کرد. بنابراین، اینکه به بهانه از دست رفتن اعتماد مردم بخواهیم جلوی مطالعه و بررسی و نقد نیروها و فرآیندهای موجود در دنیای پزشکی را سد کنیم، اقدام موجه و قابل قبولی نیست.
یکی دیگر از نشانه‌های «اقتدارگرایی پزشکی» انکار مشکلات جدی حوزه پزشکی توسط بخشی از جامعه پزشکی کشور است. در مورد پرونده کیارستمی هم برخی مقام‌های وزارت بهداشت می‌کوشند خروج او از ایران و مراجعه وی به متخصصان پزشکی فرانسه را عامل اصلی مرگ وی نشان دهند و از این بحث نمی‌کنند که طی چه فرآیندی استاد کیارستمی و خانواده‌اش از درمان او در ایران مأیوس شده‌اند.
طبق تحقیقات شما چه فاکتورهایی این اقتدارگرایی پزشکی را زمینه‌سازی کرده است؟
به نظر می‌رسد در روند تکوین این پدیده می‌توان از چند علت اساسی سخن گفت که هر یک از آنها باید جداگانه مورد توجه قرار گیرد: «فقدان نظارت فراحوزه‌ای»؛ به این معنا که سازمانی بیرون از حوزه پزشکی وجود ندارد که از بیرون به اقدام‌‌های این حوزه نگاه کند و در این راستا، تنها سازمان «نظام پزشکی» و «وزارت بهداشت» را داریم که صرفاً نگاهی درون حوزه‌ای دارند و واقعیت این است که نظارت درونی بدون نظارت بیرونی نمی‌تواند نظارت مؤثری باشد. ما نظارت فراحوزه‌ای یا بیرونی در حوزه پزشکی نداریم.
«تجاری شدن سلامت و دانش پزشکی» چقدر اخلاق پزشکی را با چالش مواجه کرده است؟
تجاری شدن حوزه پزشکی سال‌هاست که کلید خورده است و ما هم به طبع، متأثر از این جریان شده‌ایم. این در حالی است که پزشکی و خدمات مربوط به آن، کالایی همگانی است؛ همانند آموزش. وقتی بخش خصوصی وارد حوزه کالاهای همگانی می‌شود، باید نگران این باشیم که این کالای همگانی نیز تابع ساز و کارهای «بازار آزاد» شوند.
مطالعات در مورد برخی از کشورها از جمله کشور هند نشان می‌دهند که خصوصی شدن و تجاری شدن حوزه سلامت آسیب‌های جدی در حوزه پزشکی ایجاد کرده است. یکی از آثار خطرناک آن رواج اخلاق تجاری و اخلاق بازاری در حوزه پزشکی است. براثر این فرآیند، بتدریج اخلاق پزشکی نیز افول می‌کند. در این فضا، به بیمار گاهی به عنوان «کالا» نگریسته می‌شود. متأسفانه تجاری شدن کالاهای عمومی در کشور ما نیز در حال تکوین است و پایش به برخی حوزه‌های حیاتی چون خدمات بهداشت و درمان نیز کشیده شده است و گاهی شاهد هستیم پزشکان متخصصی که تحت تأثیر این روحیه قرار گرفته‌اند از اخلاق حرفه‌ای دور شده‌اند. به یاد داشته باشیم که تنها با قسم‌خوردن «اخلاق پزشکی» محفوظ نمی‌ماند و باید زمینه اجتماعی برای تداوم اخلاق حرفه‌ای نیز فراهم شود.
علت بعدی، «تبعیض» در درون نظام پزشکی است. وضعیتی شبه کاستی که در این شرایط، پزشک متخصص از قدرت بالایی برخوردار می‌شود و نیروهای زیردست او چون تکنیسین‌های اتاق عمل، پرستاران و دیگر اعضای جامعه پزشکی در این سلسله مراتب در درجات پایین‌تر گنجانده می‌شوند و در نتیجه این روند بر آنها اعمال قدرت می‌شود و حتی به گواهی خود این افراد در مواردی کرامت‌زدایانه با آنان برخورد می‌شود چرا که شکل‌گیری چنین سلسله مراتبی می‌تواند به رابطه‌ای غیراخلاقی و غیرحرفه‌ای در این سازمان‌ها منتهی شود. به‌عنوان مثال، وقتی ما به عنوان محقق از پرستار پرسش می‌کنیم، پزشک به ما می‌گوید که آنها با ما خصومت دارند و شما نباید از آنها در مورد عملکرد ما سؤال کنید زیرا پاسخ‌های آنان و اطلاعات آنان سوگیری دارد.
این نظام سلسله مراتبی که به نابرابری‌های حقوقی و نابرابری در اعتبار اجتماعی هم کشیده می‌شود می‌تواند به بیمار و خانواده او هم منتقل شود. اگر پرستاری با چنین فضایی مواجه باشد قطعاً نخواهد توانست با کرامت و نگاه انسانی به بیمارش بنگرد و اگر گرفتار چنین شرایطی باشد این امکان وجود دارد که همان تحقیر و کرامت‌زدایی را به سطوح پایین‌تر، مثلاً به بیماری که تحت نظر او قرار دارد، منتقل کند. پس برای حفظ اخلاق پزشکی باید مراقب همه اجزای آن بود.
چنین «قدرتی» که می‌تواند در نظام سلامت یک جامعه اخلال ایجاد کند و منجر به «اقتدارگرایی» شود اعتبار و مشروعیتش را چگونه حاصل می‌کند؟
ما در جامعه‌شناسی از 5 منبع قدرت بحث می‌کنیم که هر چه به هر یک از آنها بیشتر دسترسی داشته باشیم بیشتر می‌توانیم اعمال قدرت کنیم و دسترسی به هر یک از آنها کم و بیش مقدماتی را برای دسترسی به دیگر منابع قدرت فراهم می‌کند. این منابع قدرت عبارتند از: قدرت اقتصادی، قدرت سیاسی، قدرت قهریه، قدرت فرهنگی و قدرت تخصص. پزشکان در واقع از منبع آخر یعنی «قدرت تخصص» بهره‌مندند. تخصصی که آنان واجدش هستند چون به امر حیاتی سلامتی انسان‌ها بازمی‌گردد، به آنها یک فرصت ویژه می‌دهد؛ چون بیماران به آنها نیاز دارند و خودشان را در معرض عملکرد آنها قرار می‌دهند و گزینه معتبر دیگری نیز در اختیار ندارند. در نتیجه، پزشکان بخصوص متخصصان پزشکی و جراحان، واجد قدرت ناشی از تخصص ویژه‌ای هستند که می‌توانند آن را اعمال کنند. در غیاب قوانین و مقررات محدودکننده و بازدارنده، این قدرت تخصص می‌تواند هر چه بیشتر انباشته شود. در کنار این، با تجاری شدن حوزه پزشکی بتدریج پزشک از رهگذر قدرت تخصص و همچنین سرمایه‌گذاری در حوزه پزشکی واجد «قدرت اقتصادی» و نیز نفوذ و قدرت اداری و سازمانی نیز می‌شود. در نتیجه، علاوه بر اعمال قدرت شدید درون سازمانی، می‌توانند براحتی در فرآیند نظارت نیز اختلال ایجاد کرده و مانع از درز اطلاعات از حوزه‌های پزشکی به بیرون شود.
کشورهایی که در زمینه اخلاق پزشکی کارنامه موفقی دارند به لحاظ قانون و مقررات از چه پشتوانه‌هایی برخوردارند؟
وقتی وضعیت پزشکی را در کشورهای پیشرفته مطالعه می‌کنیم، به چنین امکانات و ملاحظاتی برای پزشکان برخورد نمی‌کنیم. آنان بشدت تحت نظارت هستند. بررسی‌ها نشان می‌دهد که در بسیاری از کشورهای پیشرفته به محض اینکه نیروهای پزشکی «قصور» یا «تقصیر» می‌کنند با مجازات‌های سنگین از جمله حذف پروانه فعالیت پزشکی مواجه می‌شوند و در نتیجه، پزشک واجد چنین اقتداری نمی‌شود. در برخی از کشورها چنان مقررات سختگیرانه است که خطای غیرعمدی پرستار یا پزشک –چنانچه آسیبی جدی به بیمار وارد شده باشد- منجر به لغو همیشگی پروانه فعالیت او می‌شود. اما در ایران اغلب خطاهای پزشکی یا دیگر تخلفات پنهان می‌شود. این را براساس تحقیقات متعدد تجربی منتشر شده درباره مراکز درمانی ایران عرض می‌کنم؛ نه از شنیده‌ها یا بررسی‌های شخصی. علاوه بر موارد فراوانی که پنهان می‌شود، در مواجهه با موارد مکشوف نیز ایران در سر دیگر طیف قرار دارد و مواجهه‌ای آسانگیرانه با خطاها و تخلفات پزشکی صورت می‌گیرد. در حالی که در هیچ جای دنیا چنین چیزی را نمی‌بینیم؛ چراکه دادگاه‌های پزشکی، با قصور پزشکی به شکلی بسیار جدی برخورد می‌کنند. در بسیاری موارد، پرونده‌های پزشکی با لغو همیشگی پروانه فعالیت مختومه می‌شود؛ نه همچون ایران با پرداخت خسارت از سوی بیمه.
در جوامع پیشرفته، به‌گونه‌ای قانونگذاری می‌شود که پزشک به همراه تیمش و مرکز پزشکی بیشتر به عنوان خادم بیمار عمل می‌کنند نه حاکم بر بیمار و وابستگانش. البته، به خاطر داشته باشیم که نیروهای پزشکی در ایران یکدست و یکسان نیستند و بسیار متنوع‌اند؛ مثل همه حوزه‌های شغلی دیگر. بنابراین این آسیب‌های اخلاقی و قصورها و تقصیرهای پزشکی متوجه همه جامعه پزشکی نیست.
پیش‌تر اشاره کردید که ما فاقد یک نظارت فراحوزه‌ای در حوزه پزشکی هستیم، به اعتقاد شما که دراین زمینه کار پژوهشی نیز داشته‌اید، برای برون رفت از کاستی‌های موجود در حوزه پزشکی چه باید کرد؟
معتقدم باید سازمانی ورای سازمان نظام پزشکی و وزارت بهداشت برای نظارت وجود داشته باشد که از قضا با دانش پزشکی هم آشنایی داشته باشد تا بتواند قضاوت درستی را صورت دهد. پیشنهاد دوم من، علاوه بر لزوم تشکیل یک سازمان نظارتی فراحوزه‌ای، تشکیل دادگاه‌های پزشکی است. پیشنهاد می‌کنم که در قوه قضائیه، دادگاه‌های تخصصی تحت عنوان دادگاه‌های پزشکی داشته باشیم تا قضاتی تربیت شوند که به طور تخصصی با حوزه‌های پزشکی آشنایی داشته باشند و به طور مستقل به قضاوت درباره پرونده‌های پزشکی بپردازند. چنین نظارتی را ما اکنون در ایران نداریم جز دادگاه‌های پزشکی موردی. در این صورت، مردم شاکی و نیروهای پزشکی به منزله متشاکی (اعم از پرستار و پزشک و غیره) در برابر قاضی متخصص قرار می‌گیرند و پرونده‌های پزشکی به سرانجامی می‌رسند. مطالعه گزارش‌های مربوط به پرونده‌های پزشکی نشان می‌دهد که بسیاری از آنها یا به سرانجامی نرسیده‌اند یا اینکه با پرداخت خسارت از سوی بیمه پرونده جمع شده است و نیروی پزشکی خاطی به سر کار خود بازگشته است. مقایسه مطالعات انجام شده درباره خطاهای پزشکی در ایران و بسیاری از کشورهای دیگر رقم بالای خطای پزشکی در ایران (نظیر خطای پرستاران یا جراحان) را نشان می‌دهد. به عنوان مثال، من به طور مشخص نتایج چند تحقیق را درباره خطای پرستاران در مراکز پزشکی در ایران و برخی کشورهای دیگر با هم مقایسه کرده‌ام. رقم‌ها به نحو چشمگیری در ایران بالاتر است. تازه باید توجه داشته باشیم که خطای پزشکی (اعم از قصور و تقصیر) غیر از رعایت دیگر مقررات و قوانین موجود در مراکز پزشکی است.
تا آنجایی که من اطلاع دارم، خوشبختانه ظاهراً در چند سال اخیر رشته «حقوق پزشکی» در ایران تأسیس شده است. این طلیعه مثبت باید منجر به پرورش قاضی و وکیل و دادگاه پزشکی گردد تا نیازهای حقوقی این قلمرو از فعالیت نیز برطرف شود.
منبع: ایران
انتهای پیام/