اجرای طرح پزشک خانواده در مناطق روستایی کرمانشاه / دریافت مبلغ اضافه بر تعرفه‌ خلاف است

به گزارش خبرگزاری تسنیم از کرمانشاه توسعه نظام بیمه سلامت در کشور از مهمترین دستورات مورد تأکید در سیاستهای کلی ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری و از اهداف اصلی سازمان بیمه سلامت ایران است. با تشکیل این سازمان، یکی از بزرگترین اصلاحات نظام رفاه اجتماعی کشور به عهده آن نهاده شده و زمینه تحقق اهداف بلندی چون عدالت محوری، ارتقا سطح کیفیت در ارائه خدمات سلامت، کاهش پرداخت از جیب بیمه‌شدگان و بسط و گسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در سراسر کشور فراهم شد. آقای کیومرث مظفری سرپرست بیمه سلامت استان کرمانشاه با حضور در دفتر خبرگزاری تسنیم به سئوالهای خبرنگار تسنیم در مورد وضعیت بیمه همگانی و مشکلات آن پاسخ داد که متن این گفت‌وگو در ادامه می‌آید:

تسنیم: همانطور که می‌دانیم بیمه سلامت عمر کوتاهی دارد. هدف از اجرای طرح بیمه سلامت چه بود و این بیمه پس از تشکیل چه اولویتهایی را دنبال کرده است؟

مظفری: بیمه خدمات درمانی در سال 1373 تصویب که در سال 1374 اجرایی شد ولی در سال 1391 با ابلاغ اساسنامه جدید به‌نام بیمه سلامت تغییر پیدا کرد که در ادامه این تغییرات اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع پیش‌بینی شده و با تشکیل پرونده سلامت از سوی مراکز بهداشتی درمانی خدمات مورد نیاز با سیستم ارجاع قابل دریافت می‌شود و امروز بیمه سلامت با پوشش 60 درصد از جمعیت استان کرمانشاه بیشترین پوشش بیمه‌ای را دارد.

یکی از اهداف و برنامه‌های حوزه سلامت اجرای «نظام ارجاع و پزشک خانواده» است که یکی از طرحهای آن «غربالگری» است و این موضوع از طریق مراکز بهداشتی و درمانی روستایی در حال انجام است و با اجرای این طرح بیماریهای غیرواگیر شناسایی و پیشگیری خواهند شد.

تسنیم: امروز چند نفر در استان کرمانشاه تحت پوشش بیمه سلامت هستند و با توجه به جمعیت تحت پوشش این مجموعه با چه تعداد از مراکز درمانی عقد قرارداد شده است؟

مظفری: بیمه سلامت در استان کرمانشاه بالغ بر یک میلیون و 170 هزار نفر جمعیت را زیرپوشش قرار داده است که شامل کارکنان دولت، ایثارگران، طلاب، مددجویان بهزیستی، روستاییان و عشایر و بیمه سلامت همگانی است و در این راستا با یک هزار و 60 موسسه درمانی در استان کرمانشاه از جمله پزشکان متخصص، آزمایشگاه، رادیولوژی، داروخانه و بیمارستان قرارداد جهت ارائه خدمات مطلوب به جامعه هدف که بیمه‌شدگان این سازمان هستند منعقد شده است.

از سوی دیگر نیز با 28 دفتر پیشخوان نیز برای صدور دفترچه‌های قرارداد منعقد شده است که کار صدور دفترچه بیمه سلامت را در کمتر از 30 دقیقه انجام می‌دهند.

 تسنیم: طرح تحول در نظام سلامت با چه رویکردی اجرایی شد و براساس برآوردهای شما اجرای این طرح در استان کرمانشاه را چگونه ارزیابی می‌کنید؟

مظفری: با توجه به اینکه مقام معظم رهبری فرمودند ما می‌خواهیم که خانواده بیمار جز دغدغه مریض‌داری نگرانی و دغدغه دیگری نداشته باشند، اجرای طرح تحول نظام سلامت با چنین رویکردی آغاز شد که این طرح سبب تحقق این امر شده است. هر طرحی که اجرایی می‌شود برنامه‌ریزی‌های لازم برای اجرای مطلوب آن اندیشیده می‌شود و در این طرح نیز خوشبختانه در استان با ضعف چندانی روبرو نیستیم و با تعامل مناسبی که با دانشگاه علم پزشکی و سایر مراکز درمانی داریم، این طرح به خوبی در حال اجرا است.

از زمان اجرای طرح تحول نظام سلامت در اردیبهشت 1393 بالغ بر340 هزار نفر از افرادی که فاقد پوشش بیمه‌ای بودند در قالب بیمه رایگان زیرپوشش قرار گرفتند و این افراد بیشتر در مناطق حاشیه‌ای سکونت داشتند که از هیچگونه خدمات بیمه‌ای استفاده نمی‌کردند. ما مدعی هستیم که در استان کرمانشاه هیچ فردی فاقد پوشش بیمه‌ای یافت نمی‌شود و اگر کسی بدون بیمه باشد کوتاهی از جانب خود اوست و می‌تواند با مراجعه به دفاتر پیشخوان طرف قرارداد به صورت رایگان بیمه همگانی سلامت را دریافت کند و ارائه خدمات در این بیمه همانند همه صندوق‌های بیمه‌ای است و فرقی ندارد.

تسنیم: نحوه ارائه خدمات بیمه سلامت به بیماران خاص چگونه است و شرایط تحت پوشش قرار گرفتن بیماران خاص در بیمه سلامت چیست؟

مظفری: یک هزار و 706 بیمار خاص شامل بیماران ام‌اس، هموفیلی، کلیوی و تالاسمی در قالب بیمه رایگان بیمه سلامت در استان کرمانشاه تحت پوشش هستند و به‌طور میانگین بالغ بر 95درصد هزینه‌های آنان که مرتبط با بیماری آنها باشد پوشش داده می‌شود تا دغدغه پرداخت هزینه‌های درمان را نداشته باشند. خدمات شیمی درمانی بیماران سرطانی و صعب‌العلاج در بیمارستان‌های دولتی رایگان انجام می‌شود و هزینه داروی این افراد نیز تا 90 درصد در تعهد بیمه سلامت است که پرداخت می‌شود.

بیماران خاص که شامل تالاسمی، کلیوی، هموفیلی و ام‌اس هستند با تشخیص و تأیید پزشک متخصص و انجمن‌های حمایتی از این بیماران و تنظیم پرونده در بیمه سلامت تحت پوشش قرار خواهند گرفت و دریافت خدمات و داروها برای این افراد به صورت قابل توجهی در تعهد بوده و دفترچه آنها و همچنین بخش عمده خدمات قابل ارائه رایگان است.

تسنیم: آیا بیماران خاص که زیرپوشش بیمه سلامت هستند باید به مراکز خاص و مشخصی در استان برای دریافت خدمات درمانی مراجعه کنند؟

مظفری: در چارچوب مصوبه هیئت دولت و برنامه ششم توسعه از آنجا که امکانات مناسبی در بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی وجود دارد و پرداخت هزینه‌های درمان در این مراکز پایین است، بیماران خاص که دارای بیمه رایگان هستند به این مراکز ارجاع داده می‌شوند و هیچ‌گونه محدودیتی در زمینه دریافت خدمات درمانی نخواهند داشت.

تسنیم: در ارتباط با تأمین بودجه بیمه سلامت و پرداخت بدهی بیمه به مراکز درمانی چگونه اقدام می‌شود؟

مظفری: از زمان دریافت خدمت، تنظیم سند، رسیدگی سند و پرداخت به‌طور طبیعی و استاندارد سه ماه زمان برای پرداخت هزینه‌های بیمه لازم است و پرداخت‌های بیمه سلامت به صورت جاری و مرحله‌ای انجام می‌شود. در حوزه بیمه روستایی الان پرداخت‌های ما به روز انجام می‌شود و در حوزه خدمات سرپایی و داروخانه‌ها به دلیل حساسیت تأمین دارو در اولویت هستند و هزینه‌های بیمه پزشکان و بیمارستان‌ها نیز به‌طور متناوب در حال پرداخت است.

تسنیم: با وجود توجه بیشتر به بخش درمان، سازمان بیمه سلامت در حوزه بهداشت چه اقداماتی انجام داده است؟

مظفری: در حوزه معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی طرح «پزشک خانواده» در بخش روستایی استان کرمانشاه در حال انجام است که هر پزشک چهار هزار نفر را تحت پوشش خواهد داشت تا پرونده الکترونیک آنها تشکیل و امیدواریم تا چند سال آینده پیشرفت قابل توجهی در نظام ارجاع، پیشگیری و پزشک خانواده شهری داشته باشیم.

در برنامه ششم توسعه وزارت بهداشت و سازمان بیمه سلامت به اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده ملزم شده‌اند. در پزشک خانواده هر فرد دارای پرونده است که سیر بیماری فرد از شروع آن نزد پزشک عمومی تا مراحل تخصصی و بیمارستان در آن ثبت است و بیمار در هر نقطه کشور باشد بیماری او ثبت شده و در دسترس است و با اجرای سطح بندی نظام ارجاع بار مراجعه به متخصصان و مراکز درمانی کمتر خواهد شد و براین اساس مهمترین رویکرد برای ارتقا سطح بهداشت اجرای طرح پزشک خانواده خواهد بود.

یکی دیگر از وظایف بیمه سلامت صیانت از حقوق بیمه‌شدگان است که با بازرسی‌ها و نظارت‌هایی که بر نحوه ارائه خدمات انجام می‌شود این وظیفه به نحو مطلوب انجام تا حقی از بیمه‌شدگان تضییع نشود. فرهنگ سلامت و ترویج سالم زیستن در بین همه مردم و همه ادارات و دستگاه‌ها باید نهادینه شود و فقط مختص به بیمه سلامت نیست. شهرداری، آموزش و پرورش و دانشگاه علوم پزشکی و سازمان‌های مردم نهاد نیز در این امر نقش دارند.

انتظار ما از بیمه‌شدگان عزیز این است که با استفاده صحیح و بهینه از دفترچه به‌عنوان یک سرمایه ملی صیانت کنند و در جهت حفظ سلامت خود بیشتر کوشا باشند.

تسنیم: با توجه به افزایش تعرفه‌های پزشکی چه اقداماتی برای جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت انجام شده و آیا در استان کرمانشاه طرح الکترونیکی شدن دفترچه بیمه سلامت آغاز شده است؟

مظفری: 95 درصد جامعه پزشکی در استان کرمانشاه طرف قرارداد بیمه سلامت هستند و در مورد تعرفه‌های درمان نیز، این تعرفه‌ها هر ساله توسط شورای‌عالی بیمه جمع‌بندی شده و در هیئت دولت تصویب و قابل اعمال برای همه است. آنچه که اضافه بر این تعرفه‌ها دریافت شود خلاف قانون است و مردم در صورت شکایت می‌توانند به دانشگاه علوم پزشکی و سازمان نظام پزشکی مراجعه کنند.

در بعضی از استان‌ها طرح الکترونیکی کردن دفترچه‌های بیمه آغاز شده که در استان کرمانشاه نیز در شهرستان پاوه با همکاری دانشگاه علوم پزشکی اقداماتی صورت گرفته است که پس از نهایی شدن اطلاع‌رسانی خواهد شد و ناگفته نماند که 114 نفر در استان کرمانشاه در بیمه سلامت مشغول به کار هستند.

انتهای پیام/