این ۱۶ خطر و عارضه مادر و نوزاد را در "سزارین" تهدید میکند
در موارد زایمان سزارین در مقایسه با زایمان طبیعی، مرگ و میر مادر افزایش چشمگیری پیدا میکند؛ در زایمان سزارین اورژانس در مقایسه با زایمان طبیعی با افزایشی حدود ۹ برابر در خطر مرگ همراه است و ...
به گزارش خبرنگار بهداشت و درمان خبرگزاری تسنیم؛ سزارین در مقایسه با زایمان طبیعی عوارض بهداشتی مهم و حتی خطرناکی هم برای مادر و هم برای جنین به همراه دارد و نباید به عنوان یک انتخاب در نظر گرفته شود بلکه فقط در صورت تهدید جان مادر یا جنین، ارزش قبول عوارض آن منطقی خواهد بود.
پیش از این بخش نخست مطلب آموزشی سزارین را با عنوان آیا "سزارین" باعث حفظ تناسب اندام مادران می‌شود؟! منتشر کردیم؛ در ادامه بخش پایانی این مطلب تقدیم مخاطبان ارجمند تسنیم شده است:
عوارض سزارین
افزایش میزان مرگ‌ومیر مادر
در موارد زایمان سزارین در مقایسه با زایمان طبیعی، مرگ و میر مادر افزایش چشمگیری پیدا میکند؛ در زایمان سزارین اورژانس در مقایسه با زایمان طبیعی با افزایشی حدود 9 برابر در خطر مرگ همراه است و در موارد زایمان سزارین انتخابی نیز خطر مرگ را حدود سه برابر افزایش می‌دهد؛ علل اصلی مرگ و میر در این زمینه عفونت نفاسی، خونریزی و ایجاد لخته خون در عروق (ترومبوآمبولیسم) هستند؛ مرگ و میر مرتبط با زایمان سزارین در زنان چاق به طور چشمگیری افزایش پیدا میکند.
آسیب مثانه
در موارد زایمان سزارین میزان بروز پارگی مثانه 1/4 مورد در هر 1000 عمل مورد است.
عفونت رحم
روش زایمان، مهمترین عامل خطر برای پیدایش عفونت است؛ عفونت رحم بعد از زایمان سزارین نسبتا شایع است و در مقایسه با زایمان سزارین، عفونت بدنبال زایمان طبیعی نسبتا ناشایع است؛ از علل این عفونت می‌تواند خارج کردن جفت با دست باشد و از طرفی خروج خودبخودی جفت در سزارین با افزایش زمان عمل سزارین همچنین میزان خونریزی همراه است.
عوارض زخم
به‌دنبال سزارین مشکل بزرگی که ممکن است علی‌رغم رعایت تکنیک صحیح جراحی هم اتفاق افتد، عفونت محل زخم با خونریزی و بازشدگی محل زخم همراه است و جزء شایعترین علل مرگ و میر مادران بعد از انجام سزارین محسوب می‌شود و این امرموجب بستری شدن بیشتر فرد در بیمارستان و مراجعات مکرر وی نزد پزشک جهت تخلیه ترشحات ترمیم دوباره محل زخم و صرف هزینه اقتصادی چشمگیری خواهد بود؛ عفونت محل زخم علاوه برتاثیر بر روی زندگی فرد و صرف هزینه مالی از پیامدهای بالقوه ای نظیر درد، جداشدگی (بازشدن) محل برش شده و وارد شدن عفونت به خون وحتی مرگ طی چند ساعت تا چندین روز بعد از عمل برخوردار است.
درد بعد از عمل
یکی از شکایات مادران بعد از عمل درد شدید است که باعث اختلال در عملکرد روزانه، مصرف مسکن و حتی ایجاد مشکل در شیر دادن به نوزاد می‌شود که مصرف مسکن جهت تسکین درد نیز عوارضی در پی خواهد داشت.
تاخیر در شروع تغذیه دهانی و مشکلات گوارشی
بدلیل اینکه افزایش سریع حجم غذایی بعد از عمل باعث تهوع و استفراغ، مشکلات گوارشی و از هم گسیختگی محل عمل می‌شود، تغذیه دهانی در این دسته از مادران با تاخیر شروع می‌شود که این تاخیر می‌تواند باعث مشکلات گوارشی مثل سوزش سردل، یبوست و مشکلاتی دیگر از جمله ضعف عضلانی و سرگیجه شود.
خونریزی
در مقایسه با زایمان طبیعی مادرانی که سزارین می کنند به میزان بیشتر و شدیدتری دچار خونریزی می شوند (33).
چسبندگی شدید رحم درمادران
به دنبال سزارین میزان چسبندگی شدید رحم افزایش می یابد.
دوره نقاهت طولانی تر
مادرانی که به روش سزارین زایمان می کنند درانجام وظایف روزمره ومراقبت از نوزاد به کمک خانواده و دوستان متکی می شوند این زنان نسبت به کسانی که زایمان طبیعی داشته اند مدت طولانی تری احساس ناراحتی و محدودیت درحرکت داشته و برای کنترل درد نیاز به داروهای مسکن پیدامی کنند.
میزان بستری شدن در بیمارستان
میزان بستری شدن مجدد درعرض 60 روز بعداز زایمان سزارین، به دلیل بروز برخی از مشکلات فوق و یا سایر مشکلات ناشی از سزارین، تقریبا دو برابر میزانی است که بعد از زایمان طبیعی دیده می شود.
افزایش هزینه
عوامل فوق و نیز زمان بیشتر نقاهت درعمل سزارین موجب افزایش دو برابر در هزینه های عمل سزارین در مقایسه با زایمان طبیعی می گردند (5). سزارین های بدون دلیل پزشکی هزینه نسبتا زیادی بر دوش خانواده ها گذاشته و مشکلاتی برای بیمارستان از نظر پرسنل و تجهیزات پزشکی به همراه دارد.
عوارض جنینی
اگرچه گاهی مواقع به دلایل پزشکی و برای نجات جان مادر و یا جنین اقدام به عمل سزارین می شود، اما درست نیست که تصور کنیم که عمل سزارین جنین را در مقابل همه صدمات بیمه می کند. گزارش های متعدد به وقوع فلج، شکستگی های جمجمه و شکستگی های سایر استخوان های بلند در نوزادانی که باعمل سزارین متولد می شوند، گواهی می دهند(5). سزارین در مقایسه با زایمان طبیعی با خطر عوارض جنینی بیشتری در ارتباط است (36).
عوارض برای نوزاد
کم‌خونی نوزاد
طبق مطالعات انجام شده نوزادان سزارینی بیشتر از نوزادان حاصل از زایمان طبیعی در معرض کم خونی بدو تولد و کم خونی فقر آهن در آینده هستند؛ این درحالی است که یکی از مهمترین مشکلات شایع در دنیا و بخصوص ایران کم خونی می باشد که موجب اختلال در رشد و تکامل و هماهنگی تغذیه ای و اختلال در سیستم ایمنی می شود.
دیابت
دیابت در نوزادانی که با روش سزارین متولد می‌شوند بیشتر دیده می‌شود.
تولد زودرس
در زایمان به روش سزارین با توجه به این که امکان اشتباه در محاسبه تاریخ زایمان وجود دارد امکان دارد که زایمان قبل از موعد انجام شود (39). زایمان زودرس یک خطر مهم برای سلامت نوزاد و نیز در بزرگسالی اوست.
اختلال تنفس
فشاری که در حین زایمان طبیعی به قفسه سینه نوزاد وارد می شود کمک به تمیز کردن ریه او از ترشحات و مایعات می کند و برقراری یک فعالیت تنفسی عادی را برای نوزاد ایجاد می کند ولی در زایمان سزارین به دلیل نبود این فشار، امکان دارد مشکل تنفسی برای نوزاد ایجاد شود.
آسیب‌هایی نظیر جراحت، کبودی یا صدمه‌های دیگر
در هنگام زایمان به روش سزارین ممکن است به دلیل اقدامات عامل زایمان جهت بیرون کشیدن نوزاد این مشکلات برای نوزاد ایجاد شود.
فشارخون ریوی
فشار خون ریوی عبارت است از نارسایی قلب در اثر افزایش فشار خون در ریه‌ها، این وضعیت عارضه‌ای از بیماری‌هایی است که جریان خون را در ریه‌ها آهسته یا متوقف می‌کنند.
مقایسه خطرات زایمان طبیعی و سزارین
زایمان طبیعی
مزایای زایمان طبیعی
زایمان طبیعی در مقابسه با زایمان سزارین مزایای بسیاری دارد؛ از جمله مهمترین آنها می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
ـ عوارض بیهوشی در زایمان طبیعی وجود ندارد در حالی که در سزارین بدلیل بیهوشی همراه با خطرات زیادی است.
ـ درصد ابتلا به عفونت رحم و عفونت ادراری در مادران با زایمان طبیعی کمتر از مادران سزارینی است.
ـ روش زایمانی نقش مهمی در تنظیم سیستم دفاعی مادر و نوزاد ایفا می کند. بدلیل فعالیت بدنی طولانی در حین زایمان طبیعی یکسری از فاکتورها در خون مادر ترشح می شود که نقش مهمی در خونسازی و پاسخ ایمنی و دفاع نوزادی در برابر استرس و عفونت دارد میزان این فاکتورها در مادران که زایمان طبیعی می کنند و نوزادانی که با زایمان طبیعی متولد می شوند بالاتر از سزارینی‌ها است.
ـ طول مدت بستری در زایمان طبیعی کمتر بوده و برگشت به کارهای روزانه خیلی زودتر اتفاق می‌افتد.
ـ میزان خونریزی در مادران با زایمان طبیعی کمتر است.
ـ هزینه زایمان طبیعی برای خانواده و جامعه کمتر است.
ـ عوارض زخم، عفونت آن و مشکلات بعدی مربوط به آن بدلیل طبیعی بودن زایمان و عدم انجام جراحی در مادران با زایمان طبیعی وجود ندارد.
ـ مادرانی که زایمان طبیعی می کنند بدلیل هوشیاری بلافاصله بعد از زایمان می توانند ارتباط عاطفی با نوزاد خود برقرار نمایند و شیردهی را آغاز کنند.
روشهای کاهش درد زایمان
اکثر زایمان‌ها با درد و ناراحتی همراه هستند که شدت آن به عوامل فردی، تعداد و نوع زایمان، اندازه و وضعیت قرار گرفتن جنین در رحم بستگی دارد اما راهکارهایی برای آسان‌تر کردن تحمل این درد برای مادر وجود دارد؛ با انجام زایمان طبیعی و استفاده از روشهای کاهش درد می‌توان یک تجربه خوشایند از زایمان برای خود ایجاد کرد و به حفظ سلامت خود و نوزاد خود کمک کرد؛ امروزه اکثر این روشها در ایران قابل دسترسی است.
روشهایی که برای کاهش درد زایمان بکار می روند عمدتا به دو گروه تقسیم می‌شوند:
روشهایی غیردارویی
روشهایی که بدون استفاده از داروی بیحسی و با استفاده از مهارت زن موجب می‌شود که وی بتواند زایمان خود را آگاهانه هدایت کند در این حالت، زن باردار قادر است که احساس درد زایمان را به حداقل برساند؛ این روشها که اثرات آن ثابت شده است شامل موارد زیر است از:
1- مهارت‌های تنفسی، تن آرامی: گرچه کاربرد تکنیک‌های تنفسی مناسب درطی مراحل زایمان باعث شلی عضلانی نیز می شود اما مهمترین تاثیر و هدف تکنیک ها کاهش درد با تمرکز به تنفس حین مراحل زایمان است که باعث می شود سلولهای مغزی که محل ثبت تحریکاتی مانند درد هستند با این پیام ها نیز مشغول شوند و لذا پیام درد کمتر ثبت می شود؛ هماهنگی بین تنفس، تن آرامی بدن و تمرکز و تجسم حین مراحل زایمان فکر زن باردار را از درد منحرف می کند، بنابراین توصیه می شود زن باردار با تمرین مداوم ذهن و بدن خود را آماده کند.
2- قرار گرفتن در وضعیت‌های مختلف در زمان درد: تغییر وضعیت موجب رفع خستگی، راحتی بیشتر و گردش خون بهتر می شود. زن باردار می تواند به دلخواه خود، هر حالتی که راحت تر است (مانند نشسته، ایستاده، خوابیده، درازکشیده و یا راه رفتن) را انتخاب کند. آزادی در انتخاب وضعیت موجب می شود تا توانایی وی برای تحمل درد زایمان افزایش یابد واحساس رضایت و خشنودی کند.
3- تمرکز، تجسم خوشایند، احساس شادمانی و انحراف فکر: زن باردار در حین دردهای زایمانی فشار جسمی و روانی زیادی را متحمل می شود که با فکرکردن به خاطرات خوشایند و انحراف فکر، تفکرمثبت، اعتماد به نفس که بر روی ذهن تاثیر می گذارند می تواند احساس درد را به حداقل برساند.
4- آوای قرآن یا موسیقی: شنیدن آوای قران بیش از موسیقی، در چهار ساعت ابتدای مرحله فعال زایمانی از شدت درد می‌کاهد؛ براساس روایات واحادیث ائمه وبزرگان دین اسلام جهت کاهش دردهای زایمانی ادعیه و دستورالعمل های خاص و متفاوتی، ازجمله تکرار آیه 35 از سوره آل عمران یا قرائت سوره های مریم، انشقاق از قران درطول مدت زایمان توصیه شده است.
5- سرمای سطحی: در این روش استفاده از کیسه آب یخ یا تکه های یخ بر روی قسمتی از دست که بین انگشت اشاره و شصت می باشد (نقطه هوکو) توصیه می شود. این روش طبق تحقیقات انجام شده می تواند بر تجربه زایمان تاثیر مثبت داشته و راهکاری جهت کاهش درد زایمان باشد.
6- زایمان درآب: یکی از روشهای غیردارویی استفاده از وان آب گرم است؛ آب گرم برای کاهش درد، آرامش و راحتی مادر در طی زایمان مفید است. آب گرم موجب کاهش درد و اضطراب و پیشرفت زایمان می‌شود؛ در استفاده از آب گرم مادر باید 1 تا 2 ساعت در آبی که درجه حرارت آن نزدیک به درجه حرارت بدن است، قرار بگیرد؛ وقتی مادر در وان آب گرم قرار می‌گیرد آب گرم موجب کاهش احساس فشار وزن رحم بر بدن مادر شده و باعث پیشرفت سریعتر زایمان می‌شود؛ استفاده از وان آب گرم در طی زایمان بی‌خطر است و عوارض شناخته شده‌ای در استفاده از وان آب گرم بر روی مادر و نوزاد نشان داده نشده است.
7- لمس و ماساژ: این روش راهی برای آرام کردن است؛ مدارکی دال بر انتقال انرژی از طریق لمس موجود است. نوازش اطمینان بخش و دوستانه قسمت گونه و موها، درآغوش گرفتن، ماساژ نواحی دست، کمر، باسن و سایر قسمت های بدن توسط همراه می تواند موجب کاهش درد وتسکین زن باردار شود. ماساژ درطی مراحل زایمان میانگین شدت درد را کاهش می دهد.
8 - تحریک الکتریکی عصب از راه پوست: در این روش یک دستگاه الکتریکی مخصوصی برروی کمر نصب می شود و با فرستادن امواج، موجب کاهش درد هنگام انقباضات رحم می گردد. استفاده از این دستگاه شدت درد حین زایمان را بدون هیچگونه اثر مضری بر روی مادر و جنین کاهش می دهد.
9- آروماتراپی: استفاده از اسانس های روغنی مشتق از گیاهانی مانند اسطوخودوس وگل یاس و شمعدانی به روش ماساژ در حین زایمان، روی ذهن مادران تاثیر داشته و باعث کاهش درد می شود؛ حتی وقتی اسانس‌های روغنی مانند اسطوخودوس در هوا پخش شده و توسط ریه ها در بین انقباضات رحمی تنفسی شوند باعث کاهش درد می‌شوند.
10- رفتارهای حمایتی توسط همراه یا ماما: حمایت مداوم در درد زایمان بعنوان یکی از انواع رفتارهای حمایتی، توسط ماما یا همراه آموزش دیده ارائه می‌شود و شامل مجموعه‌ای از حمایت روانی فیزیکی، دادن اطلاعات مورد نیاز و پاسخگویی به سؤالات مادر است؛ این حمایت‌ها در گذشته بصورت سنتی توسط زنان دیگر انجام شده است. حمایت مداوم علاوه بر کاهش درد باعث کاهش استفاده از روش های بی حسی و بیهوشی و سزارین می شود و در مقابل میزان رضایتمندی از تجربه زایمان افزایش می یابد. اثر این روش بویژه وقتی که حمایت توسط افرادی غیر از کارکنان بیمارستان انجام می یرد بیشتر است؛ از آنجایی که روشهای غیر دارویی نیز نیازمند آموزش و فراگیری مهارت است، برای انتخاب هر یک از آنها حتما با پزشک یا ماما مشورت شود.
روشهای دارویی
روشهایی که با تزریق یا استنشاق نوعی داروی بیحسی مانع انتقال حس درد به مغز می‌شود، شامل:
1- بیحسی نخاعی یا اپیدورال: داروی بی حسی در فضای ستون فقرات و در اطراف یا داخل نخاع بلافاصله قبل از زایمان تزریق می شود. دراین روش زن درد را احساس نمی کند ولی بیدار و هوشیار است.
2-استنشاق داروی بی دردی: داروی بی حسی به شکل گاز از طریق گذاردن ماسک بر روی بینی و دهان به بدن زن منتقل شده و دردهای وی را تا حدی کاهش می دهد.
3-تزریق داروی برای کاهش درد: در این روش دارو در داخل عضله و یا رگ تزریق می شود که زن درد کمتری را احساس کند.
راهکارهایی برای کاهش میزان عمل سزارین جهت پرسنل بهداشت و درمان
بسیاری از محققین ثابت کرده اند که رسیدن به کاهش قابل ملاحظه در میزان عمل سزارین بدون افزایش معلولیت و مرگ ومیر جنینی امکان پذیراست. به منظور کاهش سزارین با دلایل غیرپزشکی علل استفاده از این عمل بایستی بررسی و غربالگری گردد. برنامه هایی که به قصد کاهش عمل های سزارین غیرضروری ترتیب داده شده اند عموما بر پایه برنامه های آموزشی و مصاحبه با همسر، تشویق به امتحان زایمان طبیعی درخانمهایی که سابقه عمل سزارین دارند استوار می باشد (5). درتمام مراکزی که سزارین درآنها انجام می شود ارائه دهنده گان مراقبت بایستی جهت راهنمایی مادران درمراقبت ها در مورد خطرات و مزایای سزارین آموزش ببینند. این امر بویژه در موارد سزارین بدون دلایل پزشکی مهم می باشد و در صورت لزوم استراتژی های آموزش بهداشت و تغییر رفتار بایستی توسعه یابد و اجرا شود.
مشکلات مربوط به پزشکان، قانون و بیمه و راهکارهایی جهت رفع این مشکلات
ـ شکایات حقوقی علیه پزشکان و ارائه دهندگان خدمات سلامت به علت عوارض بعضا اجتناب نا پذیر ناشی از زایمان طبیعی، هر ساله درصد بالایی از مراجعات به دادگاه ها را در کشورهای پیشرفته و در حال پیشرفت تشکیل می‌دهد که گاه به روی آوردن پزشکان به سمت یک روش محافظه کارانه با خطر کمتر برای پزشک و خطر بیشتر برای مادر مانند سزارین منجر می‌شود؛ این مسئله، عاملی شایع در اکثر نقاط جهان به شمار می رود با این وجود نباید توجیهی برای انتخاب راه آسان تر برای پزشک و با خطر بیشتر برای مادر به کار برده شود. یکی از راهکارهای اصلاح این مشکل تعدیل قوانین اجرایی، اجباری کردن بیمه مسولیت حرفه ای برای ماما و پزشک، ارائه اطلاعات صحیح به کادر مامایی در مورد قوانین مربوط به تخلفات حرفه ای و چگونگی بهره گیری از نکات قانون مدافع حقوق کادر درمانی در مواقع تخلفات غیرعمد و مانند آنها است.
ـ ترس از عدم همراهی پزشک بر بالین بیمار، شاید منطقی ترین علل ترس خصوصا در زنان نخست زا باشد. اینکه بیمار از پزشک و مامایی که طی مدت بارداری یا حتی پیش از آن تحت مشاوره و مراقبت او بوده درخواست حضور او را به هنگام زایمان داشته باشد یکی از خواسته های اصلی اکثر مادران باردار است که البته در اغلب مواقع این امر در هنگام زایمان طبیعی و به ندرت هنگام سزارین در بیمارستان های دولتی یا گاه غیر دولتی اتفاق نمی افتد. همچنین آموزش برنامه ریزی شده و هدفمند همراه بیمار جهت حضور او کنار زن باردار در درد زایمان و زایمان (مانند مادر یا همسر او) می تواند تا حدود زیادی از نگرانی واضطراب زائو بکاهد، این روشی است که در بسیاری از جوامع اجرا می شود.
ـ انگیزه های مالی برای دریافت بیشترحق الزحمه توسط برخی از متخصصان طبق بعضی از مطالعات مهمترین علت افزایش زایمان سزارین مطرح شده است. در بسیاری از کشورها با افزایش بروز میزان سزارین در دهه 1990، دولت ها نظام های پرداخت را بر اساس وضع قوانین ممیزی های بالینی و مانند آن و تنها بر اساس تشخیص های تعریف شده برای موارد استفاده استاندارد سزارین تنظیم کرده اند و در صورتی که افراد بخواهند به هر علتی غیر ازموارد قابل قبول و تنها بر اساس خواست مادر سزارین انجام گیرد، قراردادهای پزشک و بیمار شامل بهره مندی از بیمه های درمان نمی شود و این مسئله مشمول مراجعان و شاغلان در کلیه بیمارستان های دولتی و غیر دولتی می گردد. در واقع این شکل از پرداخت مالی توانسته تا حد زیادی تمایل افراد را به انجام عمل سزارین کاهش دهد.
ـ همچنین نحوه ارائه خدمات متناسب با نیاز هر فرد، توجه به حفظ آرامش و سکوت مورد نیاز، اصلاح ساختار اتاق زایمان، رعایت حریم خصوصی او و محدود کردن معایناتی که سبب ناراحتی بیمار می شود از جمله مواردی است که درعمل و خصوصا در بیمارستان های آموزشی کمتر به آن توجه می شود؛ این در حالیست که درصد بالایی از مراجعه کنندگان به این بیمارستان ها را افراد کم درآمد یا با درآمد متوسط تشکیل می دهند که تجربه ناخوشایند ناشی از تاثیر مجموعه این عوامل سبب می شود. در زایمان بعدی خود یا سایر نزدیکان آنها به مراکز غیر دولتی روی آورند که این امر خود موجب تحمیل بار زیاد مالی بر دوش خانواده آنان و احتمال وقوع بیشتر عمل سزارین درآینده خواهد شد. در نهایت اینکه ارتقاء آگاهی زوجین، در مورد بارداری و زایمان وترغیب آنها به سمت بهره جستن از دانش افراد متخصص به جای اخذ اطلاعات نادرست از افراد غیر آگاه در زمینه بارداری و زایمان طبیعی و بهبود نگرش ها و باورهای غلط در مورد عوارض یک زایمان طبیعی زیر نظر فرد تحصیل کرده این حرفه، وظیفه ای است که باید به طور مؤثر توسط ارائه دهندگان خدمات زنان و مامایی مانند پزشک و ماما در تعامل همسو با یکدیگر تقویت و اجرا شود.
ـ باتوجه به اینکه مهمترین و شاید بتوان گفت شایع ترین علت که زنان را وادار به قبول خطرات یک عمل جراحی بزرگ مانند سزارین می کند ترس از درد زایمان می باشد و با توجه به لزوم رعایت منشور حقوق بیمار و در نظر گرفتن حق انتخاب او برای کاهش درد، بهره گیری از روش های القای بی دردی طی درد زایمان و زایمان با توجه به پیشرفت علم بیهوشی در این زمینه و در اختیار داشتن نیروی انسانی متخصص با در نظر گرفتن حق الزحمه متناسب با نوع مداخله جهت کاهش درد برای پزشک متخصص بیهوشی، یکی از راهکارهای مناسب در زمینه ترویج زایمان طبیعی وکم کردن تالم و ترس زنان باردار باشد. در بعضی از مواقع انجام مداخلات جهت کاهش یا مقابله با درد و ترس ناشی از آن، با روش های غیر دارویی مانند تن آرامی و یا تجسم برنامه ریزی شده، نتایج قابل قبولی معادل یا حتی بیشتر از تکنیک های دارویی یا تهاجمی داشته اند. در عین حال که آسان تر و مقرون به صرفه تر بوده و در میان زنان مقبولیت بیشتری داشته‌اند.
انتهای پیام/