انتقاد کمیسیون اصل ۹۰ مجلس از گزارش‌های جانبدارانه دفتر بررسی سوانح سازمان هواپیمایی

به گزارش خبرنگار اقتصادی خبرگزاری اقتصادی خبرگزاری تسنیم ، 30 دیماه سال گذشته دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری گزارش دوم دباره دلایل سانحه صقوط هواپیمای ATR تهران-یاسوج را منتشر کرد. بخشی از این گزارش در ادامه می‌آید؛

« با درخواست مسئول بررسی سانحه (مدیرکل بررسی سوانح سازمان هواپیمایی کشوری) و هماهنگی مراجع ذی‌ربط گروه تخصصی ویژه‌ای تشکیل شده تا موارد غیرمتعارف هوانوردی را بررسی نمایند. پس از نمونه‌گیری و آزمایش در محل،‌احتمال برخورد پرتوهای آسیب‌زننده شامل پرتوهای لیزری و الکترومغناطیسی (رادیو اکتیو) منتفی اعلام گردید و در روز وقوع سانحه نمونه‌برداری برای تشخیص مواد منفجره انجام گردید تا ارات سلاح‌های منفجره (داخل یا خارج هواپیما) در آزمایشگاه معتبر انجام شود. بررسی‌های بعدی از لاشه هواپیما این شبهه را تقویت می‌کند که لازم است وجود مواد منفجره بر بدنه هواپیما مورد بررسی قرار گیرد.»

این در حالی است که حدود 4 ماه بعد از گزارش سازمان هواپیمایی کشوری،‌کمیسیون اصل 90 گزارش مفصلی را درباره سانحه سقوط هواپیمای ATR پرواز تهران-یاسوج را منتشر کرده که نشان از مقصر بودن سازمان هواپیمایی کشور،‌شرکت فرودگاه‌ها و شرکت هواپیمایی آسمان دارد. یکی از نکات قابل توجه در این گزارش اشاره کمیسیون اصل نود به واگذاری عملیات وارسی پرواز به شرکت فرودگاه‌ها و ناوبری هوایی ایران به‌عنوان بهره‌بردار است. در دوره وزیر سابق راه و شهرسازی با همراهی رئیس کنونی سازمان هواپیمایی هواپیمای فلایت چک خریداری شده در اختیار شرکت فرودگاه‌ها قرار گرفت تا این شرکت فرودگاه‌های تحت نظارت خود را وارسی کند!

هواپیمایی که خرید آن در دوره عباس آخوندی حواشی بسیار زیادی به همراه داشت.

بخشی از گزارش کمیسیون اصل 90 که حاوی نکات جالب توجهی است، به شرح زیر است؛

«سازمان هواپیمایی کشوری و شرکت فرودگاه‌ها برخلاف قانون نحوه اجرای اصل نودم (90) قانون اساسی به تعدادی از سؤالات این کمیسیون پاسخ نداده، مدارک درخواستی را ارائه نکرده و در مواردی نیز پاسخ‌های بی‌ارتباط و یا ناقص ارائه شده است.

در جلسات برگزارشده با گروه بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری، پاسخ قانع‌کننده و علمی به سؤالات کارشناسی درخصوص سانحه و اشکالات مطروحه درخصوص گزارش صادره آن دفتر از جمله اینکه به چه دلیلی خلبان مقصر اعلام شده ارائه نگردید.

در جلسه مشترک برگزارشده با مسئولین شرکت فرودگاه‌ها و مسئولین سازمان هواپیمایی کشوری مدیرعامل وقت آن شرکت درخصوص دلیل عدم عملکرد دستگاه DMEنیز اعلام نمود که این دستگاه HFاست و چون لاین آف‌سایت بوده نباید کار می‌کرده در صورتی‌ که این استدلال اشتباه است زیرا اولاً دستگاه DMEاز باند فرکانسی UHFاستفاده می‌نماید (نه HF) و ثانیاً مطابق مکالمات انجام‌شده بین خلبان و مراقبت پرواز این دستگاه حتی در ارتفاعات بالا نیز کار نمی‌کرده است.

در جلسه برگزارشده با نمایندگان گروه فرانسوی در سازمان هواپیمایی کشوری نماینده آن گروه در پاسخ به سؤال کمیسیون اصل90، اثرات باد کوهستان را جزئی توصیف و اعلام نمود این اثرات به‌وسیله خلبان خودکار (Autopilot) جبران شده است، این در حالی است که دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری یکی از دلایل اصلی سقوط را باد کوهستان و عدم توان خلبان در مدیریت آن دانسته است.

سازمان هواشناسی کشور در پاسخ به سؤالات کمیسیون اصل 90 درخصوص مقدار بادهای عمودی، مقادیر عنوان‌شده در گزارش سازمان هواپیمایی کشوری را مورد تأیید قرار نداده است.

سازمان بازرسی کل کشور در پاسخ به استعلام این کمیسیون درخصوص وضعیت وارسی پرواز دستگاه‌های کمک‌ناوبری فرودگاه یاسوج با تشریح مشکلات و ایرادات قانونی مربوط به واگذاری وارسی پرواز به شرکت فرودگاه‌ها و عدم وجود نظارت عالیه سازمان هواپیمایی کشوری، عدم اجرای دستورالعملی که توسط 10 نفر از متخصصین امر با بیش از 20 سال سابقه فعالیت با هواپیمای فلایت‌چک تهیه نموده‌اند، پرداخته و در نهایت عملیاتی نبودن دستگاه DMEفرودگاه یاسوج در روز سانحه و عدم وجود مدارکی دال بر وارسی پروازی این دستگاه کمک‌ناوبری را اعلام می‌نماید.

در بخش دیگری از نامه مذکور به افزایش زمان وارسی پروازی دستگاه کمک‌ناوبری NDBاز یک سال به دو سال برخلاف توصیه‌های مندرج در اسناد ایکائو اشاره و عنوان شده بر اساس توصیه‌های اسناد ایکائو این دستگاه می‌بایست در تاریخ 26 مهرماه 1396 (چهار ماه قبل از سانحه) مورد وارسی پرواز قرار می‌گرفت که این مهم انجام نشده و بدون هیچ توجیه علمی سازمان هواپیمایی کشوری با تغییر دستورالعمل شماره 4410 زمان بین دو وارسی پروازی را به دو سال افزایش داده است.»

در بخش دیگری از گزارش کمیسیون اصل 90 به کارشکنی دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری در خصوص ارائه مدارک مورد نیاز به این کمیسیون اشاره شده است؛

«سازمان هواپیمایی کشوری و دفتر بررسی سانحه آن سازمان، مدارک و اسناد درخواستی را خصوصاً در ارتباط با اطلاعات جعبه سیاه به‌صورت ناقص در اختیار کمیسیون قرار داده و در مواردی اطلاعات و اسناد غیرمرتبط را برای کمیسیون ارسال نمودند، این در حالی است که این اطلاعات به‌طور کامل به‌همراه اطلاعات بیش از 6 ماه پروازهای قبل از سانحه توسط دفتر بررسی سانحه در اختیار کشور خارجی (فرانسه) قرار گرفته بود.

در جلسه مشترک کمیسیون اصل 90 با بازپرس محترم شعبه 13 بازپرسی، پس از تبادل اطلاعات در ارتباط با عدم استقلال دفتر بررسی سانحه، این نتیجه حاصل شد که نه‌تنها اعضای گروه‌های یازده‌گانه بررسی سانحه در نگارش گزارش‌های آن دفتر درخصوص سانحه یاسوج دخالت نداشته‌اند بلکه یا از وجود چنین گزارش‌هایی بی‌اطلاع بودند و یا اینکه محتوای آن را تأیید نکرده و آن را مغایر با گزارش گروه مربوطه اعلام نمودند.

موضوع دیگری که در بررسی‌های این کمیسیون مشخص گردید، یکی از مدیران قبلی شرکت آسمان طی حکمی از سوی مدیرکل دفتر بررسی سانحه به‌عنوان مشاور گروه بررسی سانحه یاسوج انتخاب شده بودند و عجیب اینکه هر دو شبیه‌سازی پرواز سانحه یاسوج بدون حضور حتی یک خلبان از گروه عملیات (یکی از گروه‌های یازده‌گانه بررسی سانحه) در خارج از کشور توسط نامبرده انجام شده است. کمیسیون گزارش‌های شبیه‌ساز پرواز را نیز مورد بررسی قرار داد. نتایج بررسی‌ها در این خصوص مبین آن است که اولاً شبیه‌سازی‌های انجام‌شده پیرامون سانحه واجد ایرادات جدی است. ثانیاً با وجود اینکه دستگاه شبیه‌ساز پروازی (سمیلاتور) مورد استفاده، دارای امکانات ارائه گزارش به‌صورت ویدیوئی و مکتوب بوده هیچ‌گونه گزارشی از شبیه‌ساز پروازی (سمیلاتور) ارائه نشده است.

تحلیل علل بروز سانحه:

بررسی‌ها نشان می‌دهد زنجیره‌ای از تخلفات در شرکت هواپیمایی آسمان، سازمان هواپیمایی کشوری و شرکت فرودگاه‌ها باعث بروز این سانحه شده است و سهم کروی پروازی در بروز سانحه ناچیز بوده است.

بررسی‌های دقیق کارشناسی که توسط جمعی از خلبانان و مهندسین کشور و برخی از خلبانانی که در حال حاضر در شرکت‌های معتبر داخلی و همچنین خارج از کشور در حال پرواز هستند انجام گرفت نشان می‌دهد هواپیمای ATRشرکت آسمان به‌علامت ثبت EP-ATSدر نزدیکی شهر یاسوج دچار یخ‌زدگی شده و سقوط نموده است.

عدم تجهیز این هواپیما به سامانه تشخیص یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارآیی (Performance) موسوم به APM، باعث شده کروی پروازی به‌موقع از بروز یخ‌زدگی مطلع نگردند ولذا نتوانند از شرایط یخ‌زدگی فرار نمایند. دلایل بروز یخ‌زدگی در گزارش تفصیلی کمیسیون بیان شده است.

اصولاً هواپیمای ATR در مقایسه با هواپیماهای مشابه در برابر پدیده یخ‌زدگی ضعیف بوده و قبل از سانحه یاسوج، سه سانحه مرگبار مرتبط با یخ‌زدگی را در کارنامه خود ثبت نموده است. همچنین تاکنون ده‌ها مورد حوادث جدی مرتبط با یخ‌زدگی دیگر، برای این نوع هواپیما رخ داده که فهرست تعدادی از آنها در پرونده موجود است.

در هواپیمای ATR ممکن است دو نوع یخ‌زدگی در بال‌ها ایجاد شود؛ نوع اول یخ‌زدگی در لبه‌های حمله بال (جلو بال) که این نوع یخ‌زدگی معمولاً در دماهای خیلی پایین به وقوع می‌پیوندد. در صورت بروز این نوع یخ‌زدگی اولاً هشدار شروع یخ‌زدگی به‌صورت هشدار صوتی (بوق) و روشن شدن چراغ در کابین به کرو اعلام می‌گردد. ثانیاً کروی پروازی می‌توانند با روشن نمودن سامانه یخ‌زدایی (D-Icing)، یخ‌ها را برطرف نموده و هواپیما به پرواز خود ادامه دهد. اما نوع دوم یخ‌زدگی که در قسمت عقب بال تشکیل می‌شود معمولاً در دماهای نزدیک به صفر درجه سانتی‌گراد ایجاد می‌گردد. این نوع یخ‌زدگی متأسفانه قابل برطرف کردن نیست و بر اساس دستورالعمل کتاب پروازی هواپیما، خلبانان به‌محض اطلاع از این نوع یخ‌زدگی باید سریعاً از منطقه فرار نمایند. این نوع یخ‌زدگی صرفاً در هواپیماهایی که به سامانه تشخیص یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارایی (APM) مجهز شده‌اند، قابل تشخیص بوده و هشدار آن در کابین به کرو داده می‌شود. سامانه تشخیص یخ معمولی (سامانه تشخیص یخ‌زدگی در جلو بال) قادر به تشخیص این نوع یخ‌زدگی نیست. هواپیمای ATR سانحه‌دیده شرکت آسمان به‌دلیل عدم انجام امریه صلاحیت پروازی شماره AD 2009-0170 به این سامانه مجهز نبوده لذا کروی پروازی به‌موقع از وجود یخ‌زدگی مطلع نشده‌اند.

در کتاب‌های این هواپیما (از جمله کتاب FCOM و کتاب Cold Weather Operations) اهم اثرات یخ‌زدگی به‌شرح زیر بیان شده است:

کاهش سرعت و عدم توانایی در حفظ سرعت

افزایش زاویه پیچ (Pitch)

کاهش کارایی هواپیما (Performance Degradation)

افزایش سرعت واماندگی (Stall)

چرخش ناخواسته (Un-commended Roll)

غیرفعال شدن خلبان خودکار (Autopilot)

نتایج بررسی‌های انجام‌شده درخصوص موارد فوق با استفاده از اطلاعات جعبه سیاه هواپیما و همچنین محتوای گزارش‌های سازمان هواپیمایی کشوری و گزارش هیئت فرانسوی تمام اثرات مذکور در این سانحه مشاهده شده است. جزئیات بررسی آن در گزارش تفصیلی کمیسیون تشریح شده و اسناد آن در پرونده قابل ملاحظه است.

همان‌طور که بیان گردید تا سال 2009 میلادی هواپیماهای ATR مجهز به سامانه هشدار یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارآیی (APM) نبودند و نتایج سوانح مرتبط با یخ‌زدگی آژانس ایمنی اتحادیه اروپا (EASA) را بر آن داشت تا با صدور امریه صلاحیت پروازی شماره AD 2009-0170 طراح هواپیما را ملزم به تجهیز هواپیما به سامانه تشخیص یخ‌زدگی بر اساس پایش کارآیی (APM) نموده و به شرکت‌های هواپیمایی تا سال 2015 فرصت داد تا نسبت به نصب تجهیزات مذکور بر روی هواپیماهای خود اقدام نمایند، با این حال شرکت ATR برخلاف الزامات و تعهدات بین‌المللی از ارسال این تجهیزات به ایران خودداری می‌کند، حتی در زمان برجام که بیش از 10 فروند هواپیمای نو ATR توسط کارخانه مذکور در اختیار ایران قرار گرفت متأسفانه تجهیزات مذکور در اختیار شرکت هواپیمایی آسمان قرار نگرفت. این اقدام شرکت ATR برخلاف تعهدات بین‌المللی صورت گرفته است و ضرورت دارد از طریق مجاری بین‌المللی مورد پیگیری و پیگرد قرار گیرد.

در این ارتباط البته سوء مدیریت و عدم توان مدیریتی شرکت آسمان و سازمان هواپیمایی کشوری نیز مشهود است زیرا آنها حتی از فرصت برجام به‌نحو مطلوب برای حل این مشکل استفاده نکرده و به مکاتبات قبلی و در سطوح پایین مدیریتی اکتفا نموده‌اند. سازمان هواپیمایی کشوری درخصوص رفع این مشکل هیچ‌گونه مکاتبه‌ای با هواپیمایی کشوری فرانسه انجام نداده و به‌نحو اثربخشی از طریق وزارت امور خارجه جهت بهره‌گیری از فرصت برجام استفاده ننموده است.

هواپیمای سانحه‌دیده شرکت آسمان در یاسوج از سال 2011 تا سال 2017 میلادی زمین‌گیر بوده و به‌عنوان انبار قطعات برای سایر هواپیماها مورد استفاده قرار می‌گرفته است. شرکت آسمان در اوایل سال 1396 تصمیم به بازگرداندن این هواپیما به خط پرواز می‌گیرد.[

شرکت آسمان نباید امریه صلاحیت پروازی به‌شماره AD 2009-0170 را بر روی هواپیمای مذکور اعمال می‌کرد. از طرف دیگر در بخش اظهارنامه برگه تقاضای گواهینامه‌های قابلیت پرواز (.C.of.A) و گواهینامه بازنگری صلاحیت پروازی (فرم 126) که به امضای مدیران ارشد فنی شرکت آسمان رسیده است اظهار شده است که همه امریه‌های صلاحیت پروازی مربوطه این هواپیما انجام شده و امریه انجام‌نشده‌ای وجود ندارد. شرکت آسمان با ارائه گزارش و اظهارات غیرواقعی تلاش نموده است که عدم تجهیز هواپیما به سامانه هشدار یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارآیی (APM) را کتمان نماید.

نکته قابل تأمل اینکه گواهینامه قابلیت پرواز (.C.of.A) و گواهینامه تداوم صلاحیت پروازی بدون بررسی کارشناسی توسط سازان هواپیمایی کشوری نیز صادر شده است.

بررسی‌ها نشان می‌دهد به‌دلیل ضعف، سهل‌انگاری و عدم انجام وظایف قانونی توسط سازمان هواپیمایی کشوری، استانداردهای ایمنی در شرکت‌های هواپیمایی به‌درستی رعایت نمی‌شود و نرخ بالای سوانح هوایی در کشور نیز عمدتاً به‌دلیل همین ضعف‌ها می‌باشد و مسئولین سازمان هواپیمایی کشوری به هشدارهای نهادهای نظارتی و قضایی درخصوص ایمنی بی‌توجه هستند، به‌عنوان مثال دو ماه قبل از سانحه یاسوج، دادسرای ناحیه 27 جنایی تهران به‌دنبال رسیدگی به پرونده سوانح مختلف از جمله سانحه سقوط هواپیمای آنتونف140 که منجر به کشته شدن 40 نفر از هموطنان گردید طی نامه مورخ 28/09/1396 درخصوص بروز سانحه جدید به ریاست سازمان هواپیمایی کشوری هشدار می‌دهد. در ارتباط با این هشدار سازمان هواپیمایی کشوری، اقدامی در جهت اصلاح روند ناصحیح انجام نداده است.

در سال 2016 میلادی شرکت هواپیمایی آسمان به‌دلیل اشکالات اساسی از پرواز به اتحادیه اروپا منع گردید.[4]

سایر عوامل مؤثر در سانحه:

علاوه بر آنچه ذکر شد تخلفات دیگری نیز رخ داده است که برخی در بروز این حادثه مؤثر بوده و برخی حکایت از عدم رعایت استانداردها و ضعف نظارت سازمان هواپیمایی کشوری دارد.

 تخلفات مربوط به قبل از پرواز:

بررسی‌ها نشان می‌دهد هواپیمای سانحه‌دیده در روز پرواز به‌دلایل زیر مجاز به پرواز نبوده است:

امریه صلاحیت پروازی مربوط به یخ‌زدگی به‌شماره AD 2009-0170بر روی هواپیمای سانحه‌دیده انجام نشده بود.

معاونت تعمیر و نگهداری شرکت هواپیمایی آسمان با توجه به عدم انجام امریه مذکور، حق ترخیص به خدمت این هواپیما برای پرواز را نداشته است.

با توجه به امضای فرم 126 توسط معاون صلاحیت پروازی شرکت هواپیمایی آسمان و تأیید اظهارنامه عدم وجود امریه انجام نشده و همچنین حذف امریه به‌شماره AD 2009-0170 توسط زیرمجموعه ایشان از فهرست امریه‌های مربوطه هواپیما و مدیر ایمنی آن شرکت با توجه به بررسی انجام‌شده از عدم انجام امریه صلاحیت پروازی مذکور مطلع بودند لذا باید از پرواز هواپیما ممانعت به‌عمل می‌آوردند.

شب قبل از سانحه یکی از شیشه‌های کابین خلبان تعویض شده است. برابر کتاب تعمیراتی هواپیما، در بهترین شرایط، هواپیمای مذکور تا بعدازظهر روز سانحه نباید توسط بخش فنی شرکت آسمان برای پرواز ترخیص می‌گردید.

ELTهواپیما (هشداردهنده اضطراری محل سقوط هواپیما) بعد از سانحه عمل نکرده و یا عملکرد آن ضعیف بوده است، لذا محل سانحه به‌دلیل عدم دریافت سیگنال آن توسط ماهواره شناسایی نشد.

فرودگاه یاسوج می‌بایست نسبت به درخواست ارتقای سامانه گزارش هواشناسی و ارتقای تجهیزات آن فرودگاه اقدام می‌نمود. در صورتی که اطلاعات پیش‌بینی هواشناسی منطقه‌ای دقیق به خلبان داده می‌شد، به‌احتمال قریب به یقین خلبان پرواز را انجام نمی‌داد.

DMEفرودگاه یاسوج در روز سانحه خراب بوده و این موضوع به‌نحو مناسب اطلاع‌رسانی نشده بود.

افزایش طول باند فعالیت پروازی در فرودگاه یاسوج مدت‌ها متوقف شده بود. بررسی‌ها نشان می‌دهد هیچ‌گونه مجوزی برای شروع مجدد فعالیت پروازی این فرودگاه صادر نشده و اصولاً معلوم نیست چه مرجعی مجوز فعالیت پروازی مجدد فرودگاه را صادر نموده است.

خلبان این پرواز به‌دلیل سن بالای 60 سال و همچنین انجام عمل قلب باز واجد محدودیت بوده است و باید با یک خلبان بدون محدودیت پرواز می‌نموده نه با یک کمک‌خلبان.

نکته مهم اینکه برای خلبان این هواپیما گواهینامه‌های TRE و TRI نیز با وجود محدودیت‌های فوق توسط سازمان صادر شده که خلاف مقررات می‌باشد.

تخلفات حین پرواز:

در زمان پرواز نیز اشتباهات، تخلفات و بی‌دقتی‌هایی صورت گرفته که مربوط به دقایق آخر پرواز بوده و به‌شرح زیر می‌باشد:

گرچه در زمان بلندشدن هواپیما از فرودگاه مهرآباد اطلاعات هواشناسی منعی برای پرواز نداشته ولی با توجه به اطلاعات هواشناسی نهایی که به خلبان داده شده است با توجه به سقف ابر، خلبان نباید اقدام برای نشستن در فرودگاه یاسوج می‌نمود.

نوار مکالمات مراقبت پرواز در فرودگاه یاسوج و مکالمات کابین هواپیما (CVR) نشان می‌دهد در بحرانی‌ترین شرایط پرواز، معاون فرودگاه یاسوج مبادرت به انجام مکالمات غیرضروری و غیراستاندارد با خلبان می‌نماید که تمرکز کروی پروازی را در آن شرایط تحت تأثیر قرار می‌دهد.

نقد گزارش‌های دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری:

دفتر بررسی سانحه زیرمجموعه سازمان هواپیمایی کشور است و بر خلاف الزامات سازمان بین‌المللی هواپیمایی کشوری (ایکائو) مستقل نمی‌باشد. از طرف دیگر عملکرد این دفتر در سانحه یاسوج مؤید عدم بی‌طرفی و نقش جانب‌دارانه این دفتر از سازمان هواپیمایی کشوری می‌باشد.

در اثبات عدم بی‌طرفی دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری و ارائه گزارش‌های خلاف واقع، موارد زیر قابل توجه است:

اعلام مقصر بودن خلبان از همان روزهای اول بعد از سانحه در رسانه‌های عمومی در حالی که هنوز ابعاد سانحه شناخته نشده بود.

تعجیل در صدور گزارش‌های اولیه و گزارش‌های بعدی و تکرار جمله «اشتباه خلبان».

برابر نتایج حاصله از جلسات با مرجع قضایی از جمله جلسه تشکیل‌شده در شعبه 13 بازپرسی ناحیه 28 اکثر اعضای گروه‌های یازده‌گانه بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری اذعان دارند نه‌تنها در تهیه گزارش‌های دفتر بررسی سانحه، نقشی نداشته‌اند بلکه محتوای آن را نیز تأیید نمی‌کنند، بنابراین گروه‌های یازده‌گانه به‌صورت صوری تشکیل شده و نقشی در تدوین گزارش‌های بررسی سانحه نداشته‌اند.

در گزارش دفتر بررسی سانحه، اشکالات متعددی وجود دارد که مدیر دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری در شعبه 13 دادسرا کارکنان دولت به آنها اذعان نمود ولی در گزارش‌های بعدی تغییری در آنها داده نشده است.

برخی از اطلاعات ارائه‌شده در گزارش‌های دفتر بررسی سانحه غیرواقعی است و در موارد مهمی اطلاعات مندرج در گزارش‌های دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری مغایر با اطلاعات جعبه سیاه هواپیما است (به‌عنوان مثال به سرعت استال، ارتفاع پروازی انتخابی توسط خلبان اشاره می‌گردد).

با وجود اینکه از مدت‌ها پیش دفتر بررسی سانحه گزارش نهایی خود را نیز تدوین و صادر نموده است لکن لاشه هواپیما تا اواخر تابستان 1398 به پایین کوه منتقل نشده بود. لازم به ذکر است بررسی لاشه هواپیمای سانحه‌دیده یکی از اقدامات اصلی در بررسی یک سانحه است که متأسفانه به‌دلایل نامعلومی نزدیک به دو سال لاشه و قطعات هواپیمای سانحه‌دیده علی‌رغم قراردادهای مربوطه در این خصوص، به پایین کوه جهت بررسی اعضای گروه‌های بررسی سانحه منتقل نشده بود.

نتیجه‌گیری:

با توجه به بررسی‌های این کمیسیون، علت اصلی بروز سانحه هواپیمایATR شرکت آسمان در اطراف یاسوج، پدیده یخ‌زدگی هواپیما بوده که به‌دلیل عدم انجام امریه صلاحیت پروازی به‌شماره AD 2009-0170 و نتیجتاً عدم تجهیز هواپیما به سامانه تشخیص یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارایی (APM)، کروی پروازی به‌موقع از بروز یخ‌زدگی مطلع نشده و هشداری به آنها داده نشده است.

عوامل کمکی مؤثر در بروز این سانحه به‌ترتیب اهمیت به‌شرح زیر می‌باشد:

ضعف نظارتی سازمان هواپیمایی کشوری و صدور گواهینامه‌های مربوطه بدون بررسی کارشناسی و یا بدون توجه به نظرات کارشناسی و عدم برخورد مناسب با متخلفین.

عملکرد ناصحیح مراقبت پرواز و شرکت فرودگاه‌ها شامل مکالمات غیراستاندارد و غیرضروری مراقبت پرواز در بحرانی‌ترین شرایط پرواز با خلبان، خرابی دستگاه DME و ارائه اطلاعات غیرعلمی و ناصحیح در این خصوص به خلبان که از نظر به‌هم‌زدن تمرکز کروی پرواز نباید انجام می‌شد. عدم وجود گزارش پیش‌بینی هواشناسی در این فرودگاه و استفاده از دستگاه‌های کمک‌ناوبری قدیمی و طرح پروازی فرودگاه یاسوج علی‌رغم نصب دستگاه‌های جدید کمک‌ناوبری DVOR در سال 1392 در آن فرودگاه که تا زمان سانحه راه‌اندازی نشده بود.

صدور گواهینامه عملیاتی (.A.O.C) شرکت آسمان توسط سازمان هواپیمایی کشوری علی‌رغم وجود سه عدد یافته نوع یک و چندین یافته نوع دو.

ضعف آموزش کروی پروازی و اشکالات مرکز آموزش (ATO) شرکت هواپیمایی آسمان به‌طوری که گواهینامه آن مرکز چندین ماه تعلیق بوده و در زمان تعلیق، گواهینامه کلاس زمینی و سمیلاتور کمک‌خلبان هواپیمای سانحه‌دیده برگزار شده است.

عملکرد کروی پروازی در تشخیص یخ‌زدگی که می‌توان یکی از دلایل اصلی آن را ضعف آموزش‌های آنها دانست.

کارخانه ATR برخلاف تعهدات بین‌المللی مندرج در پیمان شیکاگو و خصوصاً ضمیمه شماره 8 آن به‌بهانه تحریم، تجهیزات مربوط به سامانه پایش کارآیی (APM) را در اختیار شرکت آسمان قرار نداده است که این موضوع باید از طریق مبادی مربوطه مورد پیگیری قرار گیرد.

شرکت هواپیمایی آسمان و سازمان هواپیمایی کشوری از فرصت برجام برای تجهیز هواپیماهای ATR به سامانه پایش کارآیی (APM) استفاده مناسب ننموده‌اند به‌طوری که علی‌رغم ورود چندین فروند هواپیمای ATR نو به کشور، متأسفانه این تجهیزات از کارخانه ATR دریافت نشده است.

طیف گسترده‌ای از تخلفات عموماً آمرانه و عامدانه جهت کتمان عدم انجام امریه صلاحیت پروازی مربوط به یخ‌زدگی توسط شرکت آسمان انجام شده است.

نظارت‌های سازمان هواپیمایی کشوری بر شرکت آسمان ضعیف بوده و گواهینامه‌های قابلیت پرواز (.C.of.A) و گواهینامه بازنگری صلاحیت پروازی هواپیما بر خلاف مقررات مربوطه بدون بررسی کارشناسی صادر شده است.

گزارش‌های دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری درخصوص سانحه یاسوج توسط اعضای گروه‌های یازده‌گانه تهیه نشده و مورد تأیید آنها نمی‌باشد.

با توجه به ضعف‌های هواپیمای ATR در مواجهه با یخ‌زدگی و سوانح متعدد قبلی آن تیم فرانسوی تلاش نموده که ضعف این هواپیما را بپوشاند و دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری نیز در این کار به آنها کمک نموده و منافع ملی نادیده گرفته شده است.

یکی از تخلفات ریشه‌ای که این کمیسیون در ارتباط با دلیل سانحه یاسوج و نرخ بالای سوانح کشور به آن دست یافت عدم شایسته‌سالاری و استفاده از افرادی با تخصصص‌های غیرمرتبط در پست‌های کلیدی صنعت هوایی است.

پیشنهادات:

ضرورت دارد نهاد مستقل بررسی سانحه در کشور تشکیل و بررسی سوانح هوایی از سازمان هواپیمایی کشوری منفک و به این نهاد مستقل واگذار گردد. پیشنهاد می‌گردد این نهاد مشابه کشورهای پیشرفته مستقل از دولت با تشکیلاتی شبیه به دیوان محاسبات کل کشور و برای بررسی سوانح مختلف هوایی، ریلی، دریایی و جاده‌ای تشکیل شود.

به‌منظور حفظ و ارتقای ایمنی و حفظ استقلال کامل نهاد مذکور، بررسی‌های قضایی و اداری مطابق الزامات بین‌المللی ضمیمه شماره 13 پیمان شیکاگو مستقل از نهاد بررسی سانحه انجام شود و قوانین موضوعه متناسب با آن، اصلاح یا تکمیل گردد.

از ریاست محترم قوه قضائیه درخواست می‌شود تمامی پرونده‌های مرتبط با سوانح هوایی که در دستگاه قضایی مشمول مرور زمان و یا اطاله دادرسی شده است به‌سرعت فعال و خارج از نوبت رسیدگی و با افرادی که باعث خروج این پرونده‌ها از روند بررسی شده‌اند برخورد گردد. همچنین پرونده‌های مرتبط با هواپیماهای وارسی پرواز و پرونده‌های مشابه که دچار اطاله دادرسی شده‌اند با قید فوریت مورد رسیدگی قرار گیرد.

در ارتباط با پرونده سانحه یاسوج ترتیبی اتخاذ گردد تا اولاً با توجه به مخدوش بودن گزارش‌های دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری، گزارش نهایی آن توسط نهاد مستقل بررسی سانحه تهیه گردد. ثانیاً بررسی‌های قضایی به‌سرعت ادامه یافته و افرادی که فعلاً به‌عنوان متهمین پرونده‌های سوانح هوایی هستند و در مواردی در بیش از یک پرونده متهم می‌باشند تا تعیین تکلیف پرونده‌های آنها به‌منظور جلوگیری از بروز سوانح بعدی، از پست‌های مدیریت کنار گذاشته شوند.

پیشنهاد می‌گردد به‌منظور حفظ استقلال نهاد نظارتی از بخش اجرایی، واحد وارسی پرواز (Flight Check) که در سال‌های اخیر از سازمان هواپیمایی کشوری منفک و به شرکت فرودگاه‌ها منتقل شده است مجدداً به سازمان هواپیمایی کشوری بازگشته و به‌منظور جلوگیری از به هدر رفتن بیت‌المال، هواپیمای فالکن 2000 سازمان هواپیمایی کشوری که مدت‌ها است زمین‌گیر می‌باشد تعیین تکلیف شود.

ترتیبی اتخاذ گردد تا با توجه به وجود تعداد زیاد متخصصین و فارغ التحصیلان رشته‌های مرتبط با صنعت هوایی کشور، از جذب افراد با مدارک غیرمرتبط در این صنعت جداً خودداری شده و به هیچ وجه افرادی که به هر دلیلی با مدارک غیرمرتبط وارد این صنعت شده‌اند در پست‌های مدیریتی حساس این صنعت استفاده نشوند.

انتهای پیام/