گفت‌وگو| تسهیلات بیمه سلامت برای بیماران "خاص و صعب‌العلاج"

به گزارش خبرگزاری تسنیم از سنندج، بیمه سلامت، همان بیمه خدمات درمانی است که با طرح‌های مختلف در کشور ارائه می‌شود. این بیمه برای اقشار مختلف جامعه قابل تهیه و به گونه‌ای طراحی شده که همه افراد بتوانند از آن بهره‌مند شوند. انواع بیمه سلامت عبارتند از: بیمه سلامت ایرانیان، خدمات درمانی همگانی، بیمه روستایی، کارکنان دولت و سایر اقشار.

بیمه سلامت از سال 1393 به‌عنوان یکی از مهم‌ترین اقدامات در حوزه سلامت و رفاه عمومی در ایران آغاز به‌کار کرد. بسیاری از افراد هنوز سوالات متعددی در مورد این بیمه و خدمات آن دارند. پرسش‌هایی مانند «بیمه سلامت چیست؟»، «چه پوشش‌هایی دارد؟» و «چگونه می‌توانم ثبت‌نام کنم؟» از جمله سوالات رایج هستند.

خبرنگار تسنیم به بهانه هفته بیمه سلامت (28 مهرماه تا 4 آبان ماه) در میزگردی با حضور مدیرکل بیمه سلامت استان کردستان در دفتر خبرگزاری تسنیم، به معرفی بیمه سلامت، انواع خدمات آن، روش‌های ثبت‌نام و مزایای این بیمه پرداخت است. اگر به دنبال درک جزئیات و آشنایی با بیمه سلامت هستید، با ما همراه باشید تا پاسخ همه سئوالات خود را بیابید.

تسنیم: به عنوان نخستین سئوال بفرمایید بیمه سلامت چقدر از جمعیت ایران زیرپوشش دارد؟

اسماعیلی: ضمن تبریک هفته بیمه سلامت که از 28 مهرماه آغاز شده و تا 4 آبان ماه ادامه دارد. بیمه سلامت تاکنون تغییرات بسیار خوبی در حوزه ساختاری و شکلی و محتوایی و فرایندی داشته است.در کل کشور 45 میلیون نفر زیرپوشش بیمه سلامت هستند که از این تعداد 32 میلیون نفر شهری و روستایی بیمه‌نامه رایگان برای آنان صادر شده است. این بیمه نامه رایگان به منزله آن نیست که هزینه‌ای ندارند بلکه هزینه آن از طریق دولت و به صورت سوبسید پرداخت می‌شود.

از 32 میلیون نفر جامعه تحت پوشش رایگان، 23 میلیون نفر آن مربوط به جامعه روستایی بوده که بیمه‌نامه رایگان دریافت کرده و روستائیان بدون آزمون وسع و دهک‌بندی می‌توانند از این خدمات برخوردار شوند. شهرنشینان نیز اگر جزو 5 دهک اول باشند از بیمه رایگان برخوردار می‌شوند اما مابقی از دهک 6 تا 10 تخفیفات 60 تا 80 درصدی می‌گیرند.

تسنیم: در حال حاضر حق بیمه برای افراد زیرپوشش چه میزان است؟

حق بیمه در سال‌جاری یک میلیون و 400 هزار تومان است، به عنوان نمونه کسی که دهک است، در حد 20 درصد این مبلغ را پرداخت کرده و برای یکسال بیمه رایگان دریافت کرده و از پوشش 90 درصدی بستری و 70 درصدی سرپایی برخوردار خواهد شد.

تسنیم: در استان کردستان چند هزار نفر زیرپوشش بیمه سلامت هستند؟

اسماعیلی: یک میلیون و 150 هزار کردستانی بیمه شده زیرپوشش بیمه سلامت و از خدمات بیمه‌ای برخوردار می‌شوند البته این آمار به دلیل پایین بودن وسع مردم مدام زیاد می‌شود. از این تعداد 85 درصد(بیش از 900 هزار نفر از جمعیت استان) بیمه‌نامه رایگان دارند که از میانگین کشوری بیشتر است. حدود 500 هزار نفر از روستائیان کردستانی کلاً بیمه‌ رایگان داشته و در شهرها نیز 350 هزار نفر و مابقی نیز حدود 110 هزار نفر عضو صندوق کارمندی - بهزیستی و کمیته امداد هستند که سازمان مربوطه حق بیمه نامه آنان را پرداخت می‌کنند.

تسنیم: افرادی که زیر پوشش بیمه نیستند چه باید بکنند؟

هر کسی بیمه ندارد، می‌تواند با استفاده از اپلیکشن شهروندی یا دفاتر طرف قرارداد و یا ادارات بیمه سلامت استان کردستان مراجعه کرده و از خدمات بیمه سلامت بهره‌مند شود. کما اینکه هر ساله دهک‌های اول تا پنج بدون مراجعه خودشان، به صورت خودکار بیمه می‌شوند.

در کل شهرستان‌های استان اداره مستقل داریم. در چند سال گذشته ساختمان ملکی به جز کامیاران که امسال به اتمام می‌رسد، ساختمان ملکی احداث کرده‌ایم، البته در دهگلان و سروآباد  دولت اجازه نداد و زمین آن تأمین نشده است. در مریوان به عنوان شهر توریستی حتی ساختمان دوم احداث کرده‌ایم.

بیمه سلامت در کرستان علی‌رغم آمار بالای زیرپوشش، 100 کارمند دارد، اکثر کارها اینترنتی و مجازی شده و مردم می‌توانند از طریق اپلیکشن «شهروندی» بیمه نامه برای خودشان صادر و خدمات مورد نظر خود را دریافت کنند. 

تسنیم: بیمه سلامت با چند مراکز طرف قرارداد است؟

اسماعیلی: در طول چند سال گذشته مراکز طرف قرارداد بیمه سلامت در استان را از 540 مرکز به یک هزار و 114 مرکز ارتقاء داده‌ایم. قراردادها کاملاً الکترونیکی است و پزشکان و داروخانه‌ها می‌توانند اسناد مربوطه را بارگزاری و بدون کوچکترین مراجعه، در حد نیم ساعت قرارداد همکاری منعقد کنند. این افزایش تعداد مراکز به خاطر در نظر گرفتن دو بسته تشویقی و پرداخت به موقع مطالبات سرپایی سر هرماه است.

ماهانه بیش از 130 میلیارد تومان تعهدات بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد پرداخت می‌شود، البته در حوزه بستری به خاطر طولانی بودن اسناد، 3 ماه طول می‌کشد تا پرداخت شود اما در حوزه داروخانه‌های مطالبات ماهانه بیش از 40 میلیارد تومان است که حداکثر تا پایان ماه بعد پرداخت می‌شود.

با این وجود در صددیم که تعداد خدمات و درصد پوشش را بیشتر کنیم. قانون اجبار کرده که هر کس بیمه ندارد، بیمه کنیم. در نظام سلامت ایران، 42 هزار خدمت در حوزه سلامت تعریف شده اما بیمه تاکنون 25 هزار را پوشش داده است، بیمه دنبال آن است که هر چه خدمات در نظر گرفته شود، پوشش دهد.

تسنیم: بیماران خاص و صعب‌العلاج چگونه می‌توانند از حمایت‌های ویژه مالی برخوردار شوند؟

اسماعیلی: سال 99 اساسنامه ایجاد «صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج» تدوین شد و به مجلس دادیم، مجلس به دولت و وزارت بهداشت ابلاغ و سپس بیمه سلامت به عنوان مجری تعیین شد. از آبان ماه سال گذشته «صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج» جهت حمایت از این بیماران در سازمان بیمه سلامت فعال شد و از حدود یکسال گذشته تاکنون 107 گروه بیماری امکان استفاده از مزایای این صندوق برایشان فراهم شده و وظیفه این صندوق نیز پرداخت هزینه‌ها علاوه بر تعهدات بیمه‌های پایه و تکمیلی بیمه‌شده‌هاست؛ سال اول 7 همت، دوم 9 همت و سوم 12 همت به این صندوق اختصاص یافت.

لیست بیماری‌های خاص و صعب العلاج ابلاغی از سوی وزارت بهداشت در جهت قرار گرفتن در پوشش صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج شامل تالاسمی، هموفیلی، ژنتیکی، ام اس، بیماران دیالیزی (دیالیز خونی و دیالیز صفاقی)، موکوپلی ساکاریدوز، بال پروانه‌ای، انواع تیپ‌های SMA، سیستیک فیبروزس، اوتیسم، سرطان، پرفشاری شریان ریوی، سکته مغزی، پیوند اعضا (شامل سلول‌های بنیادی خونساز، کلیه، کبد، قلب، پانکراس، روده، ریه)، مزمن روانی، رتینوپاتی دیابتی، صرع مقاوم به درمان، جراحی‌های DBS (برای بیماران پارکینسون، دیستونی، ترمور، تیک، تورت)، بیماران با آسیب شنوایی شدید و دیستروفی‌های عضلانی است.

95 درصد از هزینه‌های این افراد به صورت نشان‌دار رایگان می‌شود و 5 درصد دیگر نیز به ادارات بیمه سلامت مراجعه کرده و ما تقبل می‌کنیم، در واقع ارائه خدمات پزشکی به این افراد به صورت رایگان است.

تسنیم: چند نفر عضو «صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج» هستند؟

اسماعیلی: در کل کشور 2 میلیون نفر و در استان کردستان 45 هزار نفر عضو این صندوق هستند که با در نظر گرفتن افراد زیرپوشش کمیته امداد به 70 هزار نفر نیز می‌رسد، کدملی این افراد نشان‌دار شده و در حین مراجعه به داروخانه‌ها و مراکز درمانی، هزینه نهایی از آنان گرفته می‌شود.

عمده خدماتی که بیماران مشمول در این صندوق در بخش‌های دولتی دریافت می‌کنند پوشش بیمه و صندوق 90 تا 100 درصدی داشته و شامل سه جزء است؛ به این صورت که پوشش بیمه پایه‌ای که بیماران از قبل داشتند و پوشش بیمه‌های تکمیلی سر جای خود مانده و پوشش صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج نیز به پوشش‌های قبلی اضافه می‌شود.

از طرفی ذیل این صندوق حتی خدماتی که اجازه دریافت آن از بخش خصوصی داده شده باشد نیز پوشش بیمه و صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج را تا 80 درصد دارد که سبب کاهش قابل ملاحظه پرداخت‌های این بیماران می‌شود.

شرط مهم بهره‌مندی از خدمات بیمه‌ای ذیل صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج این است که بیمار زیرپوشش یکی از بیمه‌های پایه باشد و در صورتی که بیمه نداشته باشد باید از طریق سامانه خدمات غیر حضوری "شهروندی" اقدام کند تا بیمه شود و سپس به ادارات کل بیمه سلامت، تامین اجتماعی یا نیروهای مسلح در استان محل زندگی خود مراجعه کند تا مدارک او تکمیل و برای بهره‌مندی از خدمات صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج نشان‌دار شود. سامانه پاسخگویی بیمه سلامت 1666 است.

پس از نشان‌دار شدن این بیماران؛ آنها در مراجعه به مراکز ارائه دهنده خدمات طرف قرارداد به طور خودکار سهم صندوق در سامانه الکترونیک محاسبه و از پرداختی بیمار کسر می‌شود.

54 هزار مرکز در کل کشور طرف قرارداد بیمه سلامت هستند، این بیماران به هر شهر و هر مرکزی مراجعه کنند، کدملی آنان نشان‌دار شده و با وجود اینکه فرد بیمار هر پوشش داشته باشد، صرفاً عددنهایی را پرداخت می‌کنند. به عنوان نمونه آزمایشی انجام داده که هزینه کلی آن 10 میلیون تومان بوده که در پایان مثلاً 100 تا 300 هزار تومان پرداخت می‌کند.

ثبت نام برای بهره‌مندی از خدمات این صندوق از طریق ورود به سامانه خدمات غیر حضوری شهروندی به آدرس bimehsalamatiranian.ir انجام می‌شود. افرادی که اطلاعات آنها از قبل در سامانه سازمان وجود داشته باشد، می‌توانند با درج کد ملی فرد بیمار و شماره موبایل ثبت شده، نسبت به ثبت درخواست حمایت بیماری خاص و صعب‌العلاج از منوهای سمت راست در سامانه اقدام کنند.

متقاضیانی که اطلاعات آنها در سامانه سازمان بیمه سلامت ایران ثبت نشده است (از جمله بیمه شدگان سایر سازمان‌های بیمه‌گر پایه شامل بیمه تامین اجتماعی و بیمه نیروهای مسلح)، چنانچه بیمار خاص و صعب‌العلاج بالای 18 سال سن داشته باشد، می‌تواند با ثبت کد ملی و شماره همراه خود بیمار به سامانه خدمات غیر حضوری وارد و اقدام به ثبت بیماری خاص و صعب العلاج از منوهای سمت راست در سامانه کنند.

از طرفی در صورتی که بیمار خاص و صعب العلاج زیر 18 سال سن داشته باشد، ابتدا باید سرپرست وی در سامانه ثبت و فرد بیمار خاص به عنوان عضو خانوار، از طریق منوی مدیریت خانوار و سپس گزینه افزودن عضو اضافه شود. سپس از سامانه خارج و مجدداً از طریق کد ملی بیمار خاص (فرد زیر 18 سال) وارد سامانه شده و از طریق منوی ثبت بیماری خاص و صعب العلاج زیر منوی درخواست حمایت دولت، نسبت به ثبت درخواست حمایت بیماری خاص و صعب العلاج برای فرد زیر 18 سال اقدام کنند. همچنین در صورتی که امکان ورود به سامانه شهروندی برای فرد به هر دلیلی مهیا نباشد، امکان اقدام از طریق ادارات کل بیمه سلامت استانی نیز میسر است.

افراد می‌توانند در صورتی که ابهامی در این زمینه دارند با شماره 4 رقمی 1666 سازمان بیمه سلامت ایران تماس بگیرند و به صورت شبانه‌روزی پاسخ سوالات خود را دریافت کنند.

تسنیم: صندوق بیماری‌های خاص در حوزه بستری و سرپایی چه خدماتی ارائه می‌دهد؟

اسماعیلی: در طول دو سال گذشته 21 هزار پرونده بستری که هزینه‌های آن بالغ بر 90 میلیارد تومان بوده، در استان پرداخت شده و در حوزه سرپایی نیز 200 ‌هزار مراجعه‌کننده داشته‌ایم، این بیمارن صعب‌العلاج جدا از بیمه تکمیلی، بیش از 190 میلیارد تومان به صورت خودکار و سامانه‌ای مشمول کاهش فرانشیز شده‌اند. اگر این صندوق نبود این بیماران در چنین شرایطی اصلاً توانایی تقبل هزینه‌ها را نداشتند چراکه هزینه‌ها بسیار بالا و سرسام‌آور است.

به عنوان نمونه یک بیمار دیابتی که هزینه ماهانه انسولین و داروهایش 2 میلیون تومان است، در مجموع 40 هزار تومان پرداخت می‌کند. البته ارائه خدمات به این 107 گروه به آن معنا نیست که گروه‌های دیگر را فراموش کرده باشیم، خیر، مثلاً افراد تحت پوشش کمیته امداد هزینه بستری و خدمات سرپایی بیمارستانی آنان را کلاً رایگان کرده‌ایم. سه دهک اول بهزیستی نیز 95 درصد خدمات بستری و سرپایی 85 درصد پوشش داده می‌شوند. 

البته شرط بهره‌مندی افراد تحت پوشش کمیته امداد و بهزیستی مراجعه از طریق پزشک خانواده است، رعایت نظام ارجاع، یعنی اگر فردی سرخود به بیمارستان مراجعه کند، مشمول این خدمات نمی‌شود.

تسنیم: در حوزه جوانی جمعیت چه خدماتی ارائه می‌دهید؟

اسماعیلی: در بخش زایمان طبیعی به مادران باردار و نابارور نیز کمک می‌کنیم، به طوری‌که به ترتیب بیمه نامه رایگان برای زنان باردار صادر کرده تا حین مراجعه به بیمارستان از خدمات رایگان بهره‌مند شوند و نوزادان متولدشده نیز تا 2 سال بیمه نامه رایگان داشته و تا 7 سال از خدمات پزشکی دولتی - بستری و سرپایی برخوردار می‌شوند.

برای زوجین نابارور نیز 70 درصد از خدمات بخش خصوصی را پوشش خواهیم داد، این اقدامات در راستای افزایش جمعیت صورت می‌گیرد. اگر این افراد به مراکز دولتی مراجعه کنند تا 95 درصد هزینه‌ها رایگان است اما بخش خصوصی تا 70 درصد. تضمین می‌کنیم که هزینه‌ای برای دولت ایجاد نکنیم. 5 درصد از اعتبارات این حوزه را کنار گذاشته تا زمانی‌که زوجینی که نتوانند در سامانه ثبت نام کنند به صورت دستی بتوانیم به آن افراد کمک کنیم. به این افراد 5 درصد از مجموع هزینه‌ها را پرداخت می‌کنیم بیشتر از آن نمی‌توانیم.

در همین بخش خارج از ضوابط (5 درصد) در طول دو سال اخیر 23 میلیارد تومان به زوجین نابارور کمک کرده‌ایم. بیمه پایانه این افراد بسیار گران و بالا است. در مجموع در 5 سال گذشته 540 میلیارد تومان به زوجین نابارور کردستانی کمک کرده‌ایم. گرچه این خدمات در راستای سیاست‌های ابلاغی کشوری ارائه شده اما حدود 15 درصد موفقیت‌آمیز بوده است.

تسنیم: چه خدماتی به کسانی که از سرناچاری و فقر اعضای بدن خود را اهدا می‌کنند، ارائه می‌دهید؟

اسماعیلی: کسانی که کلیه اهدا می‌کنند، نه تنها به فرد گیرنده که مشکل کلیه داشته، خدمات ارائه می‌دهیم بلکه به فرد دهنده کلیه نیز 80 میلیون تومان هدیه می‌دهیم؛ کسانی که در ناباروی تخمک اهدا می‌دهند، نیز کمک می‌کنیم، هنوز رقم آن نهایی نشده است. فرد دهنده هورمون رشد برای افزایش قد نیز مورد حمایت قرار می‌گیرند.

بیمار صعب‌الاعلاج در استان داریم به ویژه بیماران هموفیلی که ماهانه بیش از یک میلیارد تومان هزینه دارویی آنان را تقبل می‌کنیم. امید که خدمات بیمه سلامت آنقدر گسترش یابد که به فرموده رهبری بیماران غیر از درد و رنج بیماری، مشکل دیگری نداشته باشند.

سخن پایانی؛ از خبرگزاری تسنیم کردستان که همواره دنبال اطلاع‌رسانی شفاف به جامعه و پیگیر مشکلات بیماران است و این فرصت را در اختیار بنده قرار داد، صمیمانه تقدیر و تشکر می‌کنم. 

در این بازدید نصری، مسئول روابط‌عمومی اداره‌کل بیمه سلامت استان کردستان نیز حضور داشت.

انتهای پیام/481/