بیمه سلامت ایرانیان طرح پوپولیستی یا واقع گرایانه

آیا دولت برای کاهش پرداخت از جیب مردم در هزینه های دارو و درمان برنامه ویژه ای دارد؟
دولت یازدهم سه کار را همزمان برای تحقق این هدف در دستور کار دارد: افزایش اعتبارات بیمه سلامت تا حد امکان در بودجه 93، افزایش اعتبار تخصیص داده شده به بیماران خاص از 215 به 430 میلیارد تومان و افزایش 32 درصدی اعتبار بیمه کارکنان دولت. با این حال علاوه بر پولی که در بودجه 93 پیش بینی شده و در مجلس در حال بررسی است حدود 15 هزار میلیارد تومان دیگر باید به بخش سلامت اختصاص یابد تا این روند شتابنده پرداخت از جیب مردم که از سنوات قبل شکل گرفته بهبود پیدا کند تا حدی که دیگر مردم برای پرداخت این هزینه ها متحمل سختی نشوند. اگر این اتفاق بیفتد ما به عنوان سازمان بیمه گر آمادگی برنامه ریزی برای عملیاتی شدن آن را نیز داریم.

یکی از مشکلات پیش روی نظام سلامت، موضوع همپوشانی بیمه هاست. برخی بیمه شدگان همزمان دو یا تعداد بیشتری دفترچه بیمه در اختیار دارند، در حالی که هنوز بیش از ده میلیون نفر در کشور حتی یک دفترچه بیمه هم ندارند، برای حل این مشکل چه فکری کرده اید؟
موضوعی که قانون به صراحت برآن تاکید دارد این است که بسته بیمه پایه باید برای همگان یکسان باشد و هر کس که به دریافت خدماتی بیش از آنچه داخل این بسته تعریف شده نیاز داشته باشد می تواند از بیمه های تکمیلی استفاده کند. این طور که بررسی ها و آمارهای به دست آمده نشان می دهد هم اکنون 22 صندوق بیمه ای در کشور وجود دارد که با بهره گیری از منابع دولتی و عمومی برای بیمه شدگانش شان خدمات می دهد. البته بجز تامین اجتماعی که هزینه ها را از بیمه شدگانش دریافت می کند در واقع سایر صندوق ها به نوعی دارند قانون را دور می زنند. به همین دلیل شورای عالی بیمه در پنجاهمین جلسه خود با توجه به این شرایط تصمیم گرفت به سمت تمرکز در سیاست کاری و یکسان شدن ارائه خدمات بیمه ای حرکت کند. به این ترتیب که یک پایگاه اطلاعاتی بیمه ای را در معاونت رفاه وزارت تعاون و رفاه راه اندازی کند که در آنجا مشخص شود 75 میلیون نفر جمعیت کشورمان هر کدام تحت پوشش کدام صندوق بیمه ای هستند، تا به این ترتیب همپوشانی ها نیز مشخص شود. حدود یک ماه همزمان وقت گذاشته ایم تا اطلاعات بیمه ای آحاد جامعه مشخص شود. کار دیگر این است بسته های خدماتی را که در هر کدام از این صندوق های بیمه ای به بیمه شدگان ارائه می شود، مشخص و آنها را مورد بازنگری قرار دهیم و یک بسته پایه ای که با همین منابع مالی و نه بیشتر، کامل ترین و باکیفیت ترین خدمات را به بیمه شدگان ارائه می کند، انتخاب کنیم و به عنوان یک بسته بیمه پایه یکسان به تمام صندوق های بیمه ای ابلاغ کنیم تا همه صندوق ها براساس این بسته به بیمه شدگان خود خدمات ارائه کنند.   موضوع سوم خرید راهبردی است، ما تاکنون دفترچه دست مردم می دادیم و از آن طرف پول را از خزانه می گرفتیم و به داروخانه ها یا دانشگاه های علوم پزشکی می دادیم، نقش مبادله کننده پول را ایفا می کردیم و فقط 20 درصد نقش نظارت داشتیم، اما خرید راهبردی یعنی این که چه خدماتی دریافت می کنیم، آیا این خدمات از بخش خصوصی است یا دولتی؟ قیمت آن چگونه است؟ کیفیت چگونه است؟ شیوه پرداخت چگونه باید باشد؟ و… برای همه این موارد شش ماه زمان در نظر گرفته شده که بتوانیم در خدمات بسته بیمه پایه بازنگری کنیم تا در نهایت شاهد کیفیت بهتر خدمات بیمه ای به بیمه شدگان باشیم.

گسترش دخالت و حضور دولت در بازار خدمات درمانی است؟ چرا دولت یا حاکمیت تصمیم گرفته این دخالت را توسعه دهد و مثلاً وظیفه تامین بیمه پایه را به بنگاه های خصوصی واگذار نکرده است؟
اجازه دهید من سخنم را با توضیح مختصری آغاز کنم. بر اساس اصل 29 قانون اساسی برخورداری از تامین اجتماعی و خدمات سلامت به خصوص در حوزه بهداشت و درمان از حقوق مردم و از جمله وظایف دولت است. قانونگذار همچنین اشاره کرده تامین خدمات بهداشتی و درمانی باید با کمک خود مردم انجام گیرد. اما توجه داشته باشید که در اغلب کشورهای دنیا ارائه بیمه پایه بر عهده دولت است. حاکمیت وظیفه دارد خدمات بهداشتی، درمانی، پیشگیری و آموزش در زمینه سلامت را ارائه دهد و دولت ها برای ایفای این نقش برنامه ریزی می کنند. معمولاً به دلیل هزینه های بالا برای بخش خصوصی مقرون به صرفه نیست که در بخش بیمه پایه فعالیت کند. اگر هم وارد این بخش شود قیمت برای خریدار و مصرف کننده که همان مردم هستند بسیار بالا خواهد بود. برای همین در همه جا شرکت های بیمه خصوصی در بخش بیمه تکمیلی وارد فعالیت می شوند. قانون بیمه همگانی درمانی در کشور ما در سال 1373 در مجلس به تصویب رسیده و طی آن اعلام شده تمام شهروندان ایرانی باید بتوانند تحت پوشش بیمه قرار بگیرند. این کار ابتدا برای روستاییان انجام شد و آنها تحت پوشش بیمه پایه رایگان قرار گرفتند. کارکنان دولت هم که با پرداخت درصدی از حقوق شان تحت پوشش بیمه قرار داشتند. افراد مشغول به کار هم با پرداخت درصدی از حقوق خود به سازمان دیگری به نام تامین اجتماعی توانستند تحت پوشش بیمه قرار بگیرند. همچنین افراد دیگری که تحت پوشش کمیته امداد یا بهزیستی یا سازمان های دیگر بودند توانسته اند به نحوی از خدمات بیمه برخوردار شوند. اما در قانون مصوب مجلس تاکید شده که تمام شهروندان ایرانی یعنی هر فردی که شناسنامه ایرانی دارد باید بیمه داشته باشد. اما هم اکنون درصدی از افراد جامعه که اغلب درآمد کمی دارند و ساکن روستا هم نیستند و در حاشیه شهرها و کلانشهرها زندگی می کنند فاقد بیمه هستند. این افراد نه آگاهی چندانی از مزایای بیمه دارند و نه درآمد کافی برای خرید بیمه به دست می آورند. اما چرا اجرای قانون مصوب سال 73 به دلایل مختلف به تعویق افتاد؟ چون یا دولت منابع مالی کافی نداشته یا توجه جدی نسبت به این مساله صورت نگرفته است. قانون برنامه پنجم در ماده 38 خود مجدد بر مساله بیمه درمانی همگانی تاکید کرد. این بار بند الف این ماده دولت را مکلف کرد که تمام شهروندان بدون پوشش بیمه را تا پایان سال اول برنامه یعنی سال 1391 تحت پوشش قرار دهد. باز هم این کار در دولت نهم و دهم با وجود منابع ارزی قابل توجه انجام نگرفت. با روی کارآمدن دولت یازدهم آقای روحانی که نگاه تحول گرایانه ای به بخش سلامت دارند و آن را از اولویت های مدنظر دولت می دانند این کار را آغاز کردند. رئیس جمهور معتقد است یکی از دغدغه های فراروی مردم بحث سلامت است و مردم باید خدمات باکیفیتی دریافت کنند و سهم پرداختی آنها هم نباید کمرشکن و زیاد باشد. برای توسعه سلامت و بهداشت اولین هدف دولت افراد فاقد پوشش بیمه بود و این ماموریت به وزارت رفاه تکلیف شد. ما تلاش کردیم و هدف گذاری انجام دادیم که به تناسب بودجه ای که در اختیار ما قرار می گیرد مردم را زیر پوشش بیمه قرار دهیم. پس از مدتی که بحث اجرای گام دوم هدفمندی یارانه ها مطرح شد، بیمه همگانی در اولویت برخورداری از منابع قرار گرفت. از طرف سازمان بیمه سلامت هدف گذاری پنج تا شش میلیون نفری برای شروع در سال 93 در نظر گرفته و قرار شد بخشی از هزینه آن از محل درآمدهای حاصل از هدفمندی تامین شود.

کل جمعیت بیمه نشده ما همین تعداد است یا صرفاً هدف گذاری شما برای تحت پوشش قرار دادن این تعداد صورت گرفته است؟
متاسفانه در این مورد آمار چندان شفافی در دسترس نیست. برای هدف گذاری و برنامه ریزی دقیق تر، یک بررسی انجام شد که به صورت تخمینی آمار افراد بیمه نشده را به ما نشان می دهد. در حال حاضر روستاییان، عشایر و جمعیت شهرنشین در شهرهای زیر 20 هزار نفر جمعیت که تحت پوشش بیمه رایگان قرار گرفته اند حدود 23 میلیون نفر هستند. در بین این گروه حدود سه درصد بیمه نشده باقی مانده اند. در مطالعه انجام شده این نتیجه به دست آمد که از هشت میلیون نفر جمعیت حاشیه نشین در کلانشهرها بین 35 تا 40 درصد بدون هر نوع بیمه هستند. در شهرهای 20 تا 100 هزار نفر کشور که جمعاً 14 میلیون جمعیت دارند هم حدود شش تا هشت درصد زیر پوشش بیمه قرار نگرفته اند. بنابراین طبق برآوردها بین 9 تا 11 میلیون نفر در کشور هستند که از هیچ نوع بیمه ای برخوردار نیستند و باید زیر پوشش این طرح قرار بگیرند. قدم اول ما این است که در سال 93 حدود پنج تا شش میلیون نفر را تحت پوشش قرار دهیم اما محدودیتی هم نداریم که صرفاً همین تعداد را ثبت نام کنیم. اگر تعداد بیشتر هم باشد مساله ای نیست چون ما به لحاظ قانونی تکلیف داریم که این کار را بکنیم. هرکسی که بیمار شود و به بیمارستان برود و همانجا تقاضا بدهد ما وظیفه داریم او را بیمه کنیم. ما کار را به صرف تعداد ثبت نام کنندگان متوقف نمی کنیم و سعی می کنیم همه افراد را تحت پوشش قرار دهیم که از مزایای بیمه برخوردار شوند.

مساله مهمی که در اینجا باید مورد توجه قرار گیرد هزینه های بالای این طرح است. دولت از چه منابعی می خواهد هزینه بالای درمان رایگان این تعداد را قبول کند؟ آیا دولت در شرایط کنونی از پس هزینه های این طرح برمی آید؟
همان طور که اشاره کردم بحث این نیست که بگویم دولت در این طرح متضرر می شود یا خیر. چون بحث سلامت جامعه مطرح است. به هر حال دولت در انجام وظایف ذاتی خود باید بخشی از هزینه های سلامت و بهداشت جامعه را بپردازد. افزودن شش یا هفت میلیون نفر فاقد بیمه چندان تفاوتی به حال دولتی که هم اکنون 23 میلیون نفر را تحت پوشش رایگان بیمه دارد نمی کند. علاوه بر این بیمه رایگان، کارکنان دولت هم که همگی تحت پوشش بیمه قرار دارند تنها یک سوم هزینه را می پردازند. یک سوم بر عهده سازمان آنها و مابقی هم بر عهده دولت است. دولت همین الان در بخش درمان هزینه های بالایی را بر عهده دارد. اما این هزینه ها ساقط کننده وظیفه دولت نیست. به هر حال دولت باید با مشارکت مردم هزینه های درمان را تامین کند. چه از طریق درآمدهای مالیاتی و چه از طریق دیگر منابع درآمدی باید بخشی به هزینه های سلامت اختصاص داده شود. این روال معمول در همه جای دنیاست.

این مساله را هم در نظر دارید که هم اکنون دولت بدهی بالایی به سازمان های بیمه گر از جمله تامین اجتماعی دارد و قادر به پرداخت این بدهی نیست؟ آیا این احتمال وجود ندارد که بیمه سلامت باعث انباشت بیشتر بدهی دولت شود؟
دولت امسال بدهی سازمان بیمه ما به بیمارستان ها را پرداخت کرده است. تامین اجتماعی و مطالباتش از دولت بحث دیگری دارد و باید مجزا بررسی شود. ارتباط چندانی به بیمه سلامت پیدا نمی کند. بیمارستان هایی که به سازمان بیمه سلامت خدمات ارائه دادند و مطالباتی از ما داشتند در اواخر سال قبل و اوایل سال جدید مطالبات خود را دریافت کرده اند. برای اولین بار دولت این پرداخت ها را به روز کرده است. دولت در 28 اسفندماه گذشته 750 میلیارد تومان بودجه در اختیار سازمان بیمه سلامت قرار داد تا مطالبات بیمارستان پرداخت شود و این مراکز درمانی هم دغدغه ای برای ارائه خدمات درمانی در سال جدید نداشته باشند.

بودجه در نظر گرفته برای سازمان کفاف هزینه های شما را خواهد داد؟
دولت از محل درآمدهای حاصل شده از محل قانون هدفمندی یارانه ها حدود شش تا هفت هزار میلیارد تومان برای بهداشت و درمان هزینه خواهد کرد. بخشی از این پول به طور مستقیم در اختیار سازمان بیمه سلامت و بخشی هم در اختیار وزارت بهداشت و درمان قرار خواهد گرفت. اینکه دولت هم اکنون از مردم می خواهد در صورت امکان از دریافت یارانه نقدی انصراف دهند برای همین است که این درآمد در محل واقعی خود و در همان جایی که از ابتدا قرار بوده یعنی بهداشت، درمان و رفاه مردم هزینه شود و هرچه تعداد انصراف ها بیشتر شود طبعاً پول بیشتری در این بخش ها هزینه خواهد شد. برای بیمه همگانی سلامت برنامه ریزی های زیادی شده تا هم خدمات بیشتر شود و هم کیفیت خدمات ارتقا یابد. به هر صورت باید واقعیت را بپذیریم که در حال حاضر میزان رضایتمندی مردم از بیمارستان های دولتی چندان بالا نیست. از طرفی بیمارستان ها در برابر خدماتی که ارائه می دادند همیشه چند ماه بعد و با تاخیر پول شان را از دولت دریافت می کردند و همیشه مطالبات معوق داشتند. اغلب تعرفه ای که برای بیمارستان ها در نظر گرفته شده بود هم پایین تر از قیمت واقعی بوده است. اکنون سه اتفاق مهم در حال رخ دادن است. اول اینکه تعرفه بیمارستان های دولتی برای سال 93 ارتقا پیدا کرده و در شورای عالی بیمه تصویب شده و اکنون در دستور کار هیات دولت است. بنابراین قیمت خدماتی که بیمارستان های دولتی ارائه می دهند به قیمت واقعی نزدیک تر شده است. دوم اینکه در حد توان دولت، منابع مالی بیمه ها افزایش یافته است. برای مثال دولت بودجه اعتبارات بیمه سلامت را در لایحه بودجه 65 درصد رشد داده است. مساله سوم تخصیص دادن حدود هفت هزار میلیارد تومان از منابع هدفمندی یارانه ها برای بخش سلامت است. این سه اتفاق شرایطی فراهم می کند که مردم انتظار داشته باشند خدمات کیفی تر شود و ارتقا یابد، نسبت پرداخت مستقیم از جیب مردم کاهش داشته باشد و ریسک ناشی از بیماری در پرداخت هزینه های سلامت از بیمه شونده به بیمه گذار منتقل شود و نهایتاً اینکه وزارت بهداشت هزینه خدماتی که در بیمارستان ها ارائه می دهد زودتر دریافت کند تا بتواند به زیرمجموعه خود نیز سروقت پرداختی داشته باشد و انگیزه را در آنها برای ارائه خدمات بهتر، افزایش دهد.

سازمان بیمه سلامت زیرمجموعه وزارت کار، تعاون و رفاه اجتماعی است. این سپردن ماموریت اجرای طرح بیمه همگانی به این سازمان و وزارتخانه نوعی تداخل وظیفه با وزارت بهداشت و درمان ایجاد نخواهد کرد؟
خوشبختانه در دولت یازدهم هماهنگی بین این دو وزارتخانه زیاد است. ببینید تولیت، سیاستگذاری و برنامه ریزی در بخش سلامت با وزارت بهداشت است. مثلاً وزارت بهداشت است که می گوید چه دارویی باید در لیست بیمه قرار بگیرد. یعنی کارایی و قیمت دارو و خدمات را می سنجد و کیفیت را مورد بررسی قرار می دهد و به بیمه اعلام می کند که چه دارو و خدماتی تحت پوشش باشد. ابلاغیه مقام معظم رهبری هم تولیت بر عهده وزارت بهداشت و مدیریت منابع مالی و خرید خدمات را در اختیار بیمه گذاشته است. یعنی در خدمتی که ارائه می شود بیمه بتواند نقش وکیل بیمار را بازی کند. در دنیا هم این طرح تجربه شده است. من به عنوان کسی که در مسوولیت مستقیم اجرای این بیمه قرار دارم می گویم در مورد هزینه ها نباید بیش از اندازه نگران بود. نزدیک به 70 میلیون نفر در این کشور تحت پوشش بیمه هستند و افرادی که از این حمایت برخوردار نیستند اتفاقاً همان نیازمندان واقعی بیمه هستند. یعنی افراد کم درآمدی که نداشتن بیمه می تواند برای آنها بسیار سنگین تمام شود. اولویت ما در بیمه باید همین افرادی باشند که به دلایل مختلفی از جمله درآمد پایین نتوانسته اند بیمه برای خود بخرند. ممکن است این طرح دچار نواقصی باشد که طبیعی هم هست و حتماً با مرور زمان حل خواهد شد.

آیا این طرح را می توان یک طرح پوپولیستی خواند که از سوی دولت اجرا می شود؟
این طرح چطور می تواند پوپولیستی باشد در حالی که بر اساس استراتژی سازمان بهداشت جهانی اجرایی شده است. سازمان بهداشت جهانی می گوید هرکس باید به اندازه توان مالی در تامین منابع عمومی بخش سلامت مشارکت داشته باشد و هرکس باید بتواند به اندازه نیازی که دارد از این بخش خدمات دریافت کند. هزینه دریافت این خدمات هم باید برای افراد قابل پرداخت و به نوعی قابل تحمل باشد. این طرح کاملاً بر اساس استراتژی های پذیرفته شده جهانی است که اغلب کشورها در دنیا آن را اجرا می کنند. یک طرح خیرخواهانه و برای همه مردم است. بدون شک این طرح پوپولیستی نیست.

گرانی داروهای بیماران خاص و حمایت دست و پا شکسته بیمه ها، این بیماران را برای تامین هزینه های دارو و درمان در شرایط سختی قرار داده است. سازمان بیمه سلامت برای کاهش پرداخت از جیب این بیماران برای تامین هزینه های میلیونی داروهایشان چه اقدامی انجام داده است؟  
یکی از مهم ترین اقداماتی که در این مدت برای ارتقای سطح کیفیت خدمات ارائه شده به بیمه شدگان انجام شده، افزایش سطح پوشش بیمه ای داروهای بیماران صعب العلاج بوده است. همان طور که می دانید افزایش نرخ ارز، افزایش قیمت ها را به دنبال داشت و بیمه ها نیز با توجه به این که هر سال با زیان انباشته وارد سال بعدی می شدند به نوعی چاره ای نداشتند که پرداخت سهم خود از هزینه های دارو و درمان بیمه شدگان را به گردن خودشان بیندازند. این شرایط سخت موجب شد با همکاری معاونت غذا و داروی وزارت بهداشت، سازمان بیمه سلامت و سازمان تامین اجتماعی یک فهرست 170 قلمی از داروهای بیماران خاص بجز داروهای قبلی تحت پوشش بیمه قرار بگیرد و تقریبا پرداخت از جیب بیماران خاص برای خرید این داروها از یک وضع عادلانه و قابل قبولی برخوردار شود و به دورانی که قبل از مهر 91 بود یعنی مبالغی که پیش از افزایش نرخ ارز پرداخت می کردند، بازگردد. امسال تقریبا 1100 میلیارد تومان یارانه دارو در اختیار سازمان های بیمه گر که عمدتا خدمات درمانی و تامین اجتماعی بود قرار گرفت تا برای بیماران صعب العلاج اختصاص یابد.

به این ترتیب هم اکنون تا چند درصد از هزینه داروی بیماران خاص کاهش پیدا کرده است؟
در برخی موارد به صفر رسیده و صددرصد رایگان شده است. در برخی داروها فقط 10 درصد از جیب بیمار پرداخت می شود و برخی اقلام نیز حداکثر 50 درصد، اما در بیشتر داروها، سهم بیماران بین صفر تا 10 درصد شده است.

چرا بیماران سرطانی از بیماران خاص مستثنا شده اند و داروهایشان تحت پوشش بیمه قرار نگرفته است؟
این که بیماران سرطانی جزو بیماران خاص محسوب نمی شوند، گفته درستی نیست. برخی داروهای این بیماران تحت پوشش بیمه است، اما موضوع مهم این که متاسفانه تعداد بیماران سرطانی در کشور روز به روز در کشور در حال افزایش است و نمی توانیم با این منابع مالی همه داروهای بیماران سرطانی را تحت پوشش بیمه قرار دهیم. بنابراین وقتی منابع مالی ما محدود باشد منطقی ترین کار این است که این منابع را خرد کرده و حمایت 50 درصدی از تمام بیماران خاص داشته باشید تا این که صرفا از یک گروه خاص حمایت کنید. اکنون هم برخی داروهای این بیماران تحت پوشش بیمه است، اما نه همه آنها بخصوص داروهای داخلی بیماران خاص همگی تحت پوشش بیمه نیست و در مورد داروهای خارجی هم داروهایی که بیشترین مصرف را دارد تحت پوشش بیمه قرار گرفته است.