جزئیات تعهدات بیمه طلایی در قبال فرهنگیان و کمبود شعبات بیمه در کشور

به گزارش خبرنگار اجتماعی خبرگزاری تسنیم، قرارداد جدید بیمه طلایی فرهنگیان با حضور وزیر آموزش و پرورش و وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی در تاریخ چهارم خرداد امسال منعقد شد و با این قرارداد بیمه طلایی به چهارمین سال زندگی خود وارد شد اما در تمام این سال‌ها خدمات ارائه شده توسط بیمه طلایی به گونه‌ای افت کرد که به اعتقاد بسیاری از فرهنگیان این روزها به کار بردن عنوان "طلایی" برای این بیمه مایه تعجب است.

امسال نیز در حالیکه تا حدود دو هفته قبل از انعقاد قرارداد جدید، مسئولان آموزش و پرورش از رایزنی برای انعقاد قرارداد بیمه طلایی با بیمه ایران خبر می‌دادند اما به دلیل برخی از مشکلات از جمله بدهی آموزش و پرورش به بیمه ایران، قرارداد جدید با بیمه ایران منعقد نشد و مسئولان آموزش و پرورش تصمیم گرفتند تا زمام بیمه طلایی فرهنگیان را به دست شرکت آتیه سازان حافظ بسپارند بنابراین قرارداد جدید با این شرکت منعقد شد.

یک روز پس از انعقاد قرارداد جدید بیمه طلایی فرهنگیان با شرکت آتیه سازان حافظ بود که مسئولان بیمه مرکزی اعلام کردند: براساس قانون تأسیس بیمه مرکزی تمامی شرکت‌های بیمه که در زمینه بیمه‌های بازرگانی فعالیت می‌کنند، باید دارای مجوز از بیمه مرکزی و مراجع مربوطه باشند و با وجود تأکیدات مکرر، شرکت آتیه‌سازان حافظ تاکنون مجوزی دریافت نکرده است.این شرکت چارچوب‌های قانونی برای تأسیس شرکت بیمه را طی نکرده است و دغدغه ما این است که آتیه سازان نتواند تعهدات خود را به خوبی در قبال فرهنگیان انجام دهد.

پس از این نظرات بود که مقصودی، مدیر عامل شرکت آتیه سازان حافظ اعلام کرد که این شرکت زیر مجموعه بیمه سلامت است و نیازی به اخذ مجوز از بیمه مرکزی ندارد. در حال حاضر بیش از 2 میلیون نفر بازنشستگان کشوری، حدود 2 میلیون و 600 هزار نفر بازنشستگان تأمین اجتماعی و حدود یک میلیون و 400 هزار نفر از فرهنگیان تحت پوشش بیمه تکمیلی این شرکت قرار گرفته‌اند که مجموعاً بیش از 7 میلیون و 500 هزار نفر را شامل می‌شوند.

مقصودی افزود: آرزو داریم همه مردم از خدمات بیمه تکمیلی بهره‌مند شوند. این شرکت با حدود 100 شعبه متمرکز در سراسر کشور علاوه بر خدمت‌رسانی کار هدایت نمایندگی‌های مجاز را انجام می‌دهد و از حدود 13 میلیون نفر که در کشور تحت پوشش بیمه تکمیلی هستند بیش از نیمی از آن‌ها تحت پوشش شرکت بیمه آتیه سازان حافظ هستند.

آنچه در این میان مسلم است، نگرانی فرهنگیان از وضعیت فعلی بیمه طلایی است. شاید همین موضوع باعث شده تا تعدادی از آنها اقدام به انصراف از بیمه طلایی کنند. یکی از نگرانی‌های مطرح شده این است که آتیه سازان حافظ در تمام کشور نمایندگی ندارد و همین موضوع باعث ایجاد مشکلاتی برای استفاده از خدمات بیمه طلایی فرهنگیان خواهد شد.

نگرانی که افشین مقصودی مدیر عامل شرکت آتیه سازان حافظ این گونه به آن پاسخ می‌دهد: این شرکت در سراسر کشور حدود 100 شعبه دارد و از این تعداد 60 شعبه با ما ارتباط مستقیم دارند. با توجه به تعداد 720 تعاونی فرهنگیان که در کشور وجود دارد، برای ایجاد شعبه بیمه‌ آتیه سازان حافظ در این تعاونی‌ها اعلام آمادگی کردیم تا این عزیزان برای دریافت خدمت بیمه‌ای با مشکل مواجه نشوند، ضمن اینکه تمام شعبات در کشور موظف هستند به بیمه‌شدگان نقاط دیگر نیز خدمات ارائه دهند.

البته ایجاد شعبه بیمه آتیه سازان در تعاونی‌های فرهنگیان موضوع قابل تأملی است و بعید به نظر میرسد که بتوان آن را اجرایی کرد.

همچنین در لیست تعهدات شرکت آتیه سازان حافظ در قبال بیمه طلایی فرهنگیان ذکر شده است که بیمه‌گر سعی خواهد کرد در شهرها و مراکزی که فاقد شعبه اجرایی است نسبت به ارائه سرویس به بیمه شدگان اقدام لازم کند. البته در این بند ذکر شده که بیمه گر سعی خواهد کرد و این عنوان که بیمه‌گر متعهد می‌شود ذکر نشده است و این امکان وجود دارد که شعبات ایجاد نشود.

در ذیل تعهدات شرکت آتیه سازان حافظ در قالب بیمه طلایی فرهنگیان را اعلام کرده‌ایم اما هنوز این سوال برای فرهنگیان بی پاسخ مانده است که اگر این شرکت بیمه‌گذار نتواند به این تعهدات عمل کند کدام نهاد بالادستی باید بر روی آن نظارت داشته باشد؟‌بیمه مرکزی که به عنوان نهاد ناظر بر تمامی شرکت‌های بیمه‌‌ای که مجوز دارند، نظارت می‌کند یا بیمه سلامت که آتیه سازان حافظ مجوز خود را از آن دریافت کرده است؟

** شرایط و میزان تعهدات بیمه گر

ملاک عمل بیمه گر برای پرداخت هزینه‌های پاراکلینیکی حداکثر تا سقف تعرفه‌های مصوب هیئت وزیران در بخش خصوصی پس از کسر 20 درصد فرانشیز است.

** تعهدبیمه‌گر نسبت به رسیدگی و تصویب هزینه‌های بیمه شده ظرف مدت 30 روز

بیمه‌گر تعهد می‌کند که پس از دریافت تمام اسناد و مدارک حداکثر ظرف مدت 30 روز نسبت به رسیدگی و تصویب هزینه‌های مربوطه به بیمه شده بر طبق مفاد قرارداد اقدام کند.

** پرداخت هزینه‌ها زمانی که فرهنگیان به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد مراجعه می‌کنند

تعهدات بیمه‌گر در مورد بیمارانی که با معرفی نامه کتبی بیمه گر یا کارت بیمه از مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر استفاده می‌کند برابر صورت حساب‌های مراکز فوق الذکر پس از کسر سهم بیمه گر اول یا 20 درصد فرانشیز مورد رسیدگی و تسویه قرار می‌گیرد و در صورتی که بیمه شدگان مستقیما و بدون اخذ معرفی‌نامه به مراکز طرف قرارداد یا مراکز درمانی غیر طرف قرارداد مراجعه کنند در این صورت هزینه‌های درمانی حداکثر بر اساس تعرفه بیمارستان‌های همتراز طرف قرارداد با بیمه‌گر و ضمن رعایت سایر ضوابط قرارداد قابل پرداخت خواهد بود.

هزینه‌های درمانی که در تعهد بیمه‌گر است با احتساب مبالغ دریافتی از محل بیمه سلامت ایران، تامین اجتماعی و سایر شرکت‌ها و سازمان‌های بیمه‌ای نمی‌تواند از صددرصد هزینه‌های انجام شده تجاوز کند.

** ممنوعیت دریافت هرگونه وجه اضافی از بیمار در بیمارستان‌های طرف قرارداد

بیمه‌گر باید بیمارستان‌های طرف قرارداد خود را ملزم کند تا از دریافت هر‌گونه وجه اضافی از بیمار خارج از مفاد قرارداد خودداری و مبالغ دریافتی از بیماران را تحت هر عنوان در صورت حساب قید کنند. در صورت اخذ هرگونه وجه اضافی با ارائه مدارک،‌بیمه‌گر ملزم به پرداخت آن براساس قرارداد منعقده بیمه گر با بیمارستان‌ها به بیمه شده خواهد بود.

** تعهد بیمه‌گر برای توسعه انعقاد قرارداد با مراکز درمانی خصوصی و دولتی

بیمه‌گر متعهد می‌شود با هدف کاهش دغدغه و نگرانی بیمه شدگان و جلب رضایت آنها نسبت به توسعه و انعقاد قرارداد با مراکز درمانی خصوصی و دولتی اقدام کند تا بیمه شدگان با اخذ معرفی نامه از بیمه گذار از مزایای بیمه درمانی تکیلی بهره‌مند شوند. ضمنا بیمه‌گر متعهد می‌شو حداکثر توان خود را در عقد قرارداد با اکثر بیمارستان‌ها و ارسال لیست آن جهت اطلاع رسانی به بیمه شدگان حداکثر تا 3 ماه پس از انعقاد قرارداد به کار گیرد.

** نحوه پرداخت هزینه‌های درمان در خارج از کشور

هزینه‌های اعمال جراحی و بیمارستانی خارج از کشور بیمه شدگان حداکثر بر اساس تعرفه مورد عمل بیمارستان‌های درجه یک طرف قراداد با بیمه‌گر معادل هم‌ارز ریالی بر اساس نرخ اعلامی توسط بانک مرکزی در زمان ترخیص از بیمارستان خواهد بود و طبق مفاد توافقنامه پس از اخذ سهم بیمه‌گر اولیه قابل پرداخت است.مشروط بر اینکه مدارک پزشکی به تایید کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه رسیده باشد.

** صدور کارت بیمه شدگان یک ماه بعد از تحویل لیست نهایی از سوی بیمه‌گذار

بیمه‌گر ملکف است حداکثر یک ماه بعد از تحویل لیست نهایی از سوی بیمه‌گذار نسبت به صدور و تحویل کارت بیمه شدگان و بیمه‌گذار اقدام کند.

بیمه‌گر ملکف است با بیمارستان‌ها و مراکز درمانی سرپایی و پاراکلینیکی طرف قرارداد به منظور پذیرش با کارت‌های صادره در اسرع وقت هماهنگی کند همچنین لیست بیمارستان‌ها و مراکز درمانی طرف قرارداد مذکور در کل کشور را در اختیار بیمه گذار قرار دهد.

** تلاش بیمه‌گر برای ارائه سرویس به بیمه شدگان در شهرهایی که فاقد شعبه بیمه است

بیمه‌گر سعی خواهد کرد در شهرها و مراکزی که فاقد شعبه اجرایی است نسبت به ارائه سرویس به بیمه شدگان اقدام لازم کند.

**مواردی که از شمول تعهدات بیمه گر خارج است

از بین بردن عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک متعهد بیمه گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.

اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می‌شود مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث تحت پوشش در طی مدت قرارداد باشد و درخصوص اعمال درمانی توأم با اعمال زیبایی پرداخت هزینه مشروط به پرداخت سهم بیمه‌گراست.

سقط جنین مگر در موارد غیرضروری با تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک متعهد بیمه‌گر.

بیماری‌های فراگیر و اپیدمی،؛ هزینه چک آب و آزمایشات دوره‌ای که بر طبق قوانین کار برعهده کارفرماست.

هزینه واکیسیناسیون مگر در مواردی که با تشخیص پزشک معالج تجویز شود و در صورتحساب بیمارستانی موجود باشد.

ترک اعتیاد؛ حوادث طبیعی مانند سیل و زلزله.

فعل و انفعالات هسته‌ای، میکروبی و شیمیایی ناشی از جنگ.

جراحی فک و لثه مگر جراحی فک که به علت حوادث تحت پوشش و با تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر باشد.

داروهای ویتامینه و مکمل؛ هزینه‌های مربوط به تهیه اعضای مصنوعی.

بیماری‌های سایکوتیک (روانی و جنون) مگر ناشی از حادثه باشد.

هزینه‌های مربوط به تصادفات رانندگی که بر عهده بیمه شخص ثالث و صندوق تامین خسارات بدن است.

خدمات سرپایی نظیر تزریقات، پانسمان، ویزیت و مشاوره و تغذیه.

تمام خدمات دندانپزشکی از جمله ویزیت پزشکان، تمام تصویربرداری‌ها و خدمات مربوطه.

انتهای پیام/