سرنوشت ناگوار جدایی بخش درمان سازمان تامین اجتماعی

به گزارش گروه رسانه‌های خبرگزاری تسنیم، اگر چنانچه متولیان وقت به‏‏‏ درستی عمل می‏کردند و بخش درمان جدا نشده بود سازمان تأمین اجتماعی می‏توانست در ساحت یک وزارتخانه یا سازمان ملی رفاه و تأمین اجتماعی عمل نماید.
نص صریح ماده 1 قانون تأمین اجتماعی و تغییر عنوان این سازمان از "بیمه‏ ها‏ی اجتماعی کارگران" و سپس" بیمه ‏ها‏ی اجتماعی" به‏‏‏"سازمان تأمین اجتماعی" و فرآیند تدریجی تعمیم و گسترش نظامات بیمه‏ای مندرج در قانون تأمین اجتماعی،‏ همگی بیانگر این ظرفیت و قابلیت در این قانون هستند که آن را هم‌طراز قانون نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی مصوب سال 1383 سازد.

سرنوشت تلخ جدایی بخش درمان سازمان تأمین اجتماعی
یکی دیگر از نتایج تلخ جدایی بخش درمان سازمان تأمین اجتماعی از پیکره آن، ستفاده‏ از منابع و ذخایر بیمه شدگان تأمین اجتماعی برای مصارف بهداشتی (واکسیناسیون،‏ از بین بردن سگ‌های ولگرد و موش‌های مزاحم وو ...‏ توسعه مراکز و شبکه‏ ها‏ی بهداشتی و درمانی ( ساخت و توسعه و تجهیز مراکز بهداشتی که می‏بایست از محل بودجه عمومی‏ صورت می‏گرفت)،‏ توسعه مراکز و فعالیت‌های آموزشی (توسعه و تجهیز و بهره برداری و نگهداری مراکز درمانی و بیمارستان‌های آموزشی) و توسعه ناوگان حمل و نقل (خرید ماشین‏ها‏ی شاسی بلند سفید رنگ میتسوبیشی از محل پول بیمه شدگان تأمین اجتماعی که در دهه 60 فقط مختص وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی بود و این وزارتخانه توانسته بود با پول تأمین اجتماعی، ممنوعیت خرید ماشین‏ها‏ی لوکس خارجی وزارتخانه‏ ها‏ و دستگاه‏ها‏ی دولتی را دور بزند).‏‏..
طی سال‌های گذشته همواره بین سه وزارتخانه بهداشت، دارایی و کار، یک جنگ و نزاع اداری برای تقسیم این سازمان وجود داشته و هرکدام با توجیهات غیرمنطقی سعی در تجزیه این سازمان بین نسلی داشته‌اند و اینک به دلیل تسامح و تساهل مدیران وزارت تعاون، رفاه، کار و امور اجتماعی گویا زور وزارت بهداشت در حال چربیدن است تا بخش درمان این سازمان را منتزع و به خود وابسته نماید! اصولاً از قدیم‌الایام به طور کلی وزارت بهداشت،‏ درمان و آموزش پزشکی میل شدیدی به ‏استفاده‏ از منابع تأمین اجتماعی برای پیشبرد اهداف خود داشته و دارد و حتی پس از قانون الزام نیز به لحاظ سیطره ای که بر ارکان سازمان تأمین اجتماعی داشت، موارد زیادی را به ‏‏‏این سازمان تحمیل نمود که به عنوان نمونه آن می‏توان به هزینه‌های تحمیلی در بیمارستان‌های آموزشی باقیمانده در اوائل دهه هفتاد که غالباً خارج از سطح بندی خدمات درمانی تأمین اجتماعی بودند اشاره نمود.

عدم توجه به قانون!
طی سال‌های گذشته، متأسفانه هم مردم و هم مسئولین از وضعیت جاری بهداشت و درمان کشور رضایت کامل را ندارند. بالا بودن پرداخت از جیب باعث کاهش دسترسی مردم و به ویژه اقشار کم درآمد و نیازمند به خدمات درمانی مناسب و با کیفیت شده است. در حالی که مدیران اجرایی و ارائه کنندگان خدمات تشخیصی و درمانی، کمبود منابع نظام سلامت و غیر واقعی بودن تعرفه‏ ها‏ی درمانی (عمومی‏ و دولتی) را عامل اصلی و اساسی برای این مشکل می‏دانند، مردم و ناظران حوزه سلامت مدیریت ناکارآمد، تخصیص غیر بهینه منابع، ستفاده‏ از روش‏های تخصیص بودجه و نظام پرداخت نا موثر، عدم توجه به ‏‏‏نیاز مشتری، عدم پاسخگویی مسئولین، عدم رعایت قوانین توسط ارائه کنندگان و نبود نظارت موثر، دریافت هزینه‏ها‏ی زیرمیزی از بیماران، ناکارآمد بودن نظام بیمه ‏ای و عدم ارائه پوشش بیمه ‏ای مناسب و. ‌. را دلیل نابسامانی‌های موجود در نظام سلامت می‏دانند ...
قانون برنامه پنجم توسعه کشور نیز با تبیین رویکردها و سیاست‌های کلی نظام سلامت تکالیف مهم و اساسی بر دوش دولت گذاشته ‏است. در ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه در ذیل موضوع "بیمه سلامت" از دولت خواسته شده ‏است‏ که برای دستیابی به پوشش فراگیر سلامت و کاهش سهم مردم از هزینه‏ ها‏ی سلامت به‏‏‏ کمتر از 30 درصد از طریق مختلف مانند اصلاح ساختار صندوق‏ها، مدیریت منابع، متناسب نمودن تعرفه‌ها‏، ستفاده‏ از منابع داخلی صندوق‏ها و در صورت لزوم از محل کمک دولت در قالب بودجه سنواتی و.‏‏.. اقدام نماید. دولت مکلف شده است‏ ساز و کار‏ها‏ی لازم برای بیمه همگانی و اجباری کردن بیمه پایه سلامت را آماده نموده و اجازه یافته با ادغام بخش‌های بیمه‏ ها‏ی درمانی کلیه صندوق‏ها نسبت به ‏‏‏تشکیل سازمان بیمه سلامت ایرانیان اقدام نماید که در این زمینه بایستی تقدم و تأخر علمی و عملی موضوع را از نظر قانون‏گذار مد نظر قرار داد. یعنی ابتدا بایستی فراگیری پوشش ایجاد شود و سپس صندوق و ساختارهای دولتی متعدد و چند پاره دولتی در وزارتخانه ها و... در وزارت بهداشت و بیمه سلامت ادغام شود و پرواضح است که این حکم قانونی فقط می‌تواند شامل اموال و دستگاه های دولتی شود و حوزه های خصوصی نظیر سازمان تأمین اجتماعی که حق‌الناس است از این حکم مستثنی می‌باشند و این موضوع در تبصره های این بخش تصریح شده است.

البته ناگفته نماند که کاهش سهم پرداخت از جیب مردم به‏‏‏ کمتر از 30 درصد، امری‏ است‏ که در ماده (90) قانون برنامه چهارم توسعه نیز به‏‏‏ صراحت آمده بود که متأسفانه محقق نگردید. در ماده (91) قانون برنامه چهارم نیز برای افزایش اثربخشی نظام ارائه خدمات سلامت در کشور و تقویت و توسعه نظام بیمه خدمات درمانی پیشنهاد شده بود که شورای عالی بیمه خدمات درمانی تمهیدات لازم، برای استقرار‏ بیمه سلامت را با محوریت پزشک خانواده و نظام ارجاع فراهم نماید که آن هم فعلاً محقق نگردیده است. عدم توفیق دولت و مجریان در اجرای مصوبات و قوانین البته امری بسیار مهم است‏ که در جای خود نیاز به بحث و بررسی و کارشناسی دارد.

در نهایت، قانون‌گذاران با تصویب و ابلاغ قانون برنامه پنجم توسعه کشور و تشکیل سازمان بیمه سلامت در قالب آن امیدوار بودند تا بخشی از نابسامانی‌های موجود در نظام سلامت و وضعیت بهداشت و درمان کشور برطرف شود. اما بد نیست بپرسیم به راستی چالش‌های مهم و اساسی بهداشت و درمان کشور جه هستند؟ کدامیک از چالش‌های موجود با ادغام بیمه‏ ها‏ی درمانی حل خواهد شد و این چالش‌ها چه سهمی از کل مشکلات درمانی مردم را در بر می‏گیرند؟ آیا مزایایی که ادغام بیمه‏ها‏ی درمانی به طور بالقوه می‏تواند داشته باشد در عمل نیز تحقق خواهد یافت؟ و یا اینکه همچون سایر اقدامات صورت گرفته در گذشته، این تدبیر هم تأثیر چشمگیری در کنترل هزینه ‏ها‏ی نظام سلامت و پرداخت از جیب مردم خواهد داشت؟

برای پاسخ درست به ‏‏‏این سؤالات بهتر است‏ نگاهی به‏‏‏ برنامه‌ها‏ و مصوبات گذشته کرد و دید طرح‌ها و اقدامات گذشته با چه اهدافی شروع شده و چه دستاوردهایی را در عمل به‏‏‏ همراه داشته ‏است؟.
اینجاست که باید از حامیان ادغام بیمه‌ها سؤال کنیم:
الف- چرا علیرغم تغییر ساختار مدیریتی بیمارستان‌ها، مدیریت منابع در بیمارستان‌ها و.‏‏.. رضایتمندی مردم از بیمارستان‌ها بهتر نشده است؟
ب- چرا با بهبود وضعیت پرداخت اعضاء هیئت عملی، تمایل برای کار در بخش خصوصی کم نشده است؟
پ- چرا تعرفه گذاری خدمات به سازمان نظام پزشکی واگذار و چرا پس گرفته شد؟
ت- چرا با افزایش تعرفه‏ ها‏ی پزشکی پرداخت زیر میزی کاهش نیافته است؟
چ- چرا علیرغم گسترش پوشش بیمه‏ای رضایتمندی بیمه شدگان افزایش نمی‏یابد؟
ج- چرا علیرغم اجرای برنامه‏ها‏ی مهم مدیریتی از قبیل ایزو، مدیریت کیفیت، اعتبار بخشی، حاکمیت بالینی و.‏‏.. دریافت کنندگان خدمات تغییر جدی در بهبود کیفیت خدمات درمانی احساس نمی‏کنند؟
ح- چرا پیشرفت طرح پزشک خانواده با کندی صورت می‏گیرد؟‏‏
د-آیا با سرانه موجود می‏توان پرداخت از جیب مردم را به کمتر از 30 درصد کاهش داد؟
ذ- آیا دولت که در حال حاضر در حدود 12- 10 درصد از منابع عمومی در اختیار خود را به حوزه بهداشت و درمان تخصیص می‏دهد حاضر است‏ و می‏تواند سهم سلامت را از بودجه عمومی افزایش دهد؟
پس یکی شدن بیمه‏ها‏ الزاماً روش مناسبی برای نیل به این هدف نبوده و تجمیع بیمه‏ها‏ ضمن داشتن فوایدی الزاماً منجر به کاهش سهم هزینه درمان مردم و.‏‏.. نمی‏شود.
باید توجه داشت که ادغام بیمه‌ها صرفاً نمی‏توانند:
1.منجر به افزایش منابع نظام سلامت شود.
2. بهره‌وری تولید خدمات در مراکز درمانی را افزایش دهد.
3. کیفیت خدمات درمانی را بهبود بخشد.
4. پدیده زیر میزی را کنترل کرده و پرداخت غیر قانونی و پرداخت از جیب مردم را کاهش دهد.
5. تعرفه گذاری را واقعی، معقول و منطقی نماید.
6. باعث کاهش تقاضا و کاهش ازدحام در مراکز درمانی شود.
7. رضایتمندی بیمه شده را افزایش دهد.
8. پزشکان را مکلف به خدمت در مناطق محروم نماید.
9. باعث بهبود پاسخگویی و تکریم ارباب رجوع گردد.
10. از ارجاع بیماران از مراکز دولتی و عمومی به مراکز خصوصی جلوگیری نماید.
11. محاسبه ‏‏‏بهای تمام شده خدمات را تسهیل نموده و باعث افزایش شفافیت مالی گردد.
12.مدت زمان ویزیت بیمار در مراکز درمانی را منطقی و علمی نموده و از ساعتی 20-30 بیمار به‏‏‏5-10 بیمار کاهش دهد و...
برای رسیدن به ‏‏‏اهداف فوق یکسری اقدامات مهم و اساسی دیگری مورد نیاز است‏ که اگر صورت نگیرد، ادغام بیمه‏ها‏ در عمل دستاورد مهمی را برای مردم و نظام سلامت کشور به دنبال نخواهد داشت.
سؤال مهم و اساسی این است‏ که با توجه به سابقه تاریخی جدایی بیمه درمان سازمان تأمین اجتماعی از وزارت بهداشت و درمان در سال 1368، به دلیل مشکلات مبتلا به، آیا تکرار تجربه آزموده شده و به شکل دیگر، با توجه به هزینه‌های اجتماعی و سیاسی متعاقب آن هزینه اثربخش خواهد بود؟
بعضاً ادعا می‏شود با توجه به اینکه یکی از تبعات ناشی از تعدد سازمان‏های بیمه‏گر بالا بودن هزینه‏ها‏ی مدیریتی و سرباری است، ادغام بیمه ‏ها‏ باعث کاهش هزینه‏ها‏ی مذکور می‏شود. نکته ای که البته اگر چه در مقام تئوری درست می‏باشد، اما سؤال این است‏ که هزینه‏ها‏ی ستادی مدیریتی سازمان تأمین اجتماعی چه سهمی از کل هزینه‏ها‏ی تشخیصی و درمانی آن می‏باشد و کاهش درصدی از آن چه میزان در کاهش هزینه‏ها‏ی پرداخت از جیب مردم موثر خواهد بود. آیا منابع حاصل از این محل با افزایش هزینه‏ها‏ی مدیریت در بیمه سلامت در محل دیگری هزینه نشده و تمام منافع آن به بیمه شده برخواهد گشت؟ شواهد مبین آن است‏ که سهم هزینه‏ها‏ی بالاسری بیمه‏ها‏ از کل هزینه‏ها‏ی بیمه کمتر از 3 درصد می‏باشد.
نیمه پنهان ادغام بیمه‌ها؟
از دیگر دلایل مهم ولی نیمه پنهان ادغام بیمه‏ها‏ رفع مشکلات و چالش‌های پیش روی نظام سلامت و به عبارت بهتر وزارت بهداشت و درمان کشور از طریق دسترسی به منابع مالی در اختیار بیمه‏ ها‏ می‏باشد. بیمه‏ ها‏ چند سالی است‏ که تعهدات مالی خود را به دلیل تنگناهای اقتصاد کلان کشور، بعضاً کمی دیرتر از موعد عمل کرده‌اند. ضمن احترام به لیاقت و شایستگی مدیران حوزه بهداشت و درمان و قبول نامتناسب بودن منابع نظام سلامت با تعهدات محوله و انتظارات مردم، لازم به ذکر است‏ که مشکلات حوزه سلامت، کم و بیش با اندکی تغییرات و نوسانات، مشابه همان مقاطعی است‏ که وزارت بهداشت و درمان متولی ارائه درمان به بیمه شدگان تأمین اجتماعی بوده (قبل از تصویب قانون الزام در سال 1369) و یا مدیریت سازمان خدمات درمانی را در اختیار داشته است‏ (قبل از سال 1383 و شکل گیری وزارت رفاه).
برخی معتقدند که دسترسی مستقیم به منابع بیمه‏ ها‏ می‏تواند نظارت بیمه را حذف و زمان پرداخت مطالبات را به حداقل برساند ولی این کمی خوش‌بینانه خواهد بود که فکر کنیم حذف نظارت بیمه‏ ها‏ و یا کاهش زمان پرداخت از 6-5 ماه به‏‏‏2-1 ماه باعث بر طرف شدن مشکلات درمان کشور خواهد شد و یا اصولاً ادغام بیمه درمان سازمان تأمین اجتماعی در بیمه سلامت و یا وزارت بهداشت بتواند رافع مشکلات بهداشت و درمان کشور باشد. راهکار صحیح برای رفع کمبود منابع، تجمیع بیمه‏ ها‏ نیست بلکه ابتدا ساختار نظام تأمین منابع مالی باید اصلاح گردد. به طور کلی، شکی نیست که وضعیت بهداشت و درمان مردم نیاز به ساماندهی داشته و باید از هر تلاشی در این مسیر حمایت کرد. ادغام بیمه‏ ها‏ی درمانی اگر منجر به دستیابی به اهداف پیش گفت گردد امری پسندیده است‏ اما ادغام بیمه‏ ها‏ روش مطلوبی برای رفع دغدغه‏ ها‏ی مالی نظام سلامت کشور نمی‏باشد. ادغام بیمه‏ ها‏ی درمانی که تنها دستور هزینه کرد منابع مالی را از سازمان‏های بیمه‏گر به بیمه سلامت منتقل می‏کند، به خودی خود نمی‏تواند منتج به‏‏‏
نتیجه ای شود مگر اینکه با اقدامات مدیریتی دیگری همراه گردد.
ادغام بیمه‏ ها‏ی درمانی باید بدون شتاب‌زدگی و به صورت چند مرحله ای صورت گیرد. همان طوری که قانون‌گذار نیز هوشمندانه، در تبصره‏ ها‏ی (2) و (4) ذیل بند «ب» ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه، ادغام مراکز درمانی ملکی تأمین اجتماعی و انتقال اموال و تعهدات آن سازمان را مستثنی کرده است، لذا کلیه بیمه‏ ها‏ (مطابق قانون) به غیر از سازمان تأمین اجتماعی می‏تواند در سازمان خدمات درمانی ادغام و بیمه سلامت تشکیل شود. بدیهی است‏ پس از بررسی دستاوردهای حاصله و در صورت رضایت بخش بودن نتایج، می‏توان درباره چگونگی ادامه روند ادغام تصمیم گیری کرد.
در حال حاضر، سه کارکرد اصلی تأمین مالی که عبارتند از جمع آوری منابع، مدیریت منابع و خرید خدمت، به صورتی یکپارچه در سازمان تأمین اجتماعی صورت می‏گیرد، به این ترتیب، واگذاری بخش یا تمامی تعهدات درمانی سازمان در قالب خرید خدمت به بیمه سلامت کشور می‏تواند هم باعث ایجاد خلل در یکپارچگی و هماهنگی اجرای این فرایندهای سه‌گانه و در نهایت شکست کل برنامه اصلاح نظام بیمه درمانی کشور شود. باید توجه داشت که موضوع تعهدات درمانی سازمان تأمین اجتماعی که مطابق قانون و با توجه به اصل بیمه‏ ها‏ی اجتماعی بر عهده آن گذاشته شده است‏ را نباید زیر سؤال برد. بهره‌مندی از خدمات درمانی سازمان تأمین اجتماعی نقشی کلیدی در جذب مردم به سوی این سازمان و گسترش پوشش جمعیتی آن دارد؛ لذا هر اقدامی که منجر به کاهش استقبال مردم از بیمه‏ ها‏ی اجتماعی شود با کاهش مشارکت مردم در تعیین سرنوشت خویش، تعهدات و نگرانی دولت را در تأمین رفاه و امنیت اجتماعی مردم و جامعه افزایش خواهد داد و توجه به این مهم در جایی که رشد اقتصادی منفی است‏ بسیار ضروری است.
برای رفع دغدغه‏ ها‏ی درمانی مردم و ارائه پوشش فراگیر بیمه، از یکی از دو روش شایع بیمه اجتماعی و طب ملی می‌توان استفاده‏ کرد که نیل به پوشش فراگیر از مسیر بیمه‏ ها‏ی اجتماعی، برای کشورهای با درآمد متوسط مانند ایران، مطلوب‌تر است؛ لذا هر تصمیم و اقدامی که در جهت تقویت جایگاه بیمه‏ها‏ی اجتماعی نباشد ما را از هدف دور خواهد نمود. در نهایت، شایان توجه است‏ که انتقال اموال مردم بدون رضایت صاحب مال موضوعی شرعی است‏ که پاسخ آن را نزد علما و فقهای امر باید جستجو نمود.

انتهای پیام/
خبرگزاری تسنیم: انتشار مطالب خبری و تحلیلی رسانه‌های داخلی و خارجی لزوما به معنای تایید محتوای آن نیست و صرفا جهت اطلاع کاربران از فضای رسانه‌ای بازنشر می‌شود.

بازگشت به صفحه سایر رسانه ها