میزگرد / اشتباهاتی که "طرح تحول سلامت" را زمین زد/ ورشکستگی تأمین اجتماعی با اجرای طرح تحول/ تبدیل زیرمیزی به "رومیزی!"
بزرگترین طرح سلامتمحور کشور حالا پس از ۶ سال آن‌قدر در رسیدن به اهدافش ناموفق بود که از آن به‌عنوان "چاه ویل سلامت" یاد می‌کنند، طرحی که بدون رعایت الزامات اجرای آن و بدون برخورداری از محمل قانونی و مصوبه مجلس به مرحله اجرا رسید و حالا...
به گزارش خبرنگار بهداشت و درمان خبرگزاری تسنیم؛ اردیبهشت 98 نمی‌دانیم شیرینی 6ساله شدنش را بخوریم یا تلخی بی‌ثمر بودنش را همچنان تحمل کنیم؛ مقدمه‌چینی برای طرحی که در سال‌های اخیر کم‌وبیش نقل محافل سیاسی و غیرسیاسی بوده، خوشایند نیست و باید مستقیم رفت سر اصل مطلب! 6 سال گذشت و امروز وزیر جدید بهداشت با انتقاد از "طرح تحول نظام سلامت" می‌گوید این طرح "درمان‌محور" بوده است!
طرحی که بدون پشتوانه قانونی مجلس شورای اسلامی، امروز به جایی رسیده که غالب ناظران از آن به‌عنوان "چاه ویل سلامت" یاد می‌کنند! طرحی که البته می‌توانست با رعایت گام‌های اولیه یعنی اجرا شدن پزشک خانواده، پرونده الکترونیک، راهنمای بالینی و نظام ارجاع امروز مایه مباهات دولت تدبیر و امید باشد اما تبدیل به یک لکه تاریک شده است.
اجرای بدون برنامه طرح تحول حتی سکان‌دار اصلی‌اش یعنی حسن قاضی‌زاده هاشمی را هم خسته کرد و در نهایت این وزیر ابرسرمایه‌دار دولت تدبیر و امید در آستانه تبدیل این طرح به یک فاجعه ملی صرفاً به‌بهانه تأمین نشدن بودجه مورد نیاز، ترجیح داد دست پیش بگیرد تا با استیضاح پس نیفتد!
طرحی که قرار بود خود تأمین‌کننده بودجه مورد نیازش باشد در این سال‌ها با اتصال به بودجه عمومی دولت، بخش قابل‌توجهی از منابع را بلعید و در نهایت نتوانست سلامت کشور را به جایگاه قابل‌قبولی برساند.
اولویت درمان بر پیشگیری و پزشک‌محوری در طرح تحول دو نکته بارزی بوده که نشان می‌دهد این طرح بیش از اینکه در راستای سلامت کشور قدم برداشته باشد، به‌فکر افزایش عایدی پزشکان بوده است؛ حال با این اوصاف و در شرایطی که طی این سال‌ها، نقد طرح تحول سلامت، خط قرمز و منطقه ممنوعه رسانه‌‌های کشور بوده است، در ششمین سالگرد اجرای طرح تحول سلامت به‌سراغ دو تن از نمایندگان بسیج دانشجویی دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور رفتیم؛ تشکل‌های دانشجویی در دانشگاه‌های علوم پزشکی که از نخستین منتقدین این طرح بودند.
"امیرحسین محمودی" مسئول بسیج دانشجویی دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی و امیر حسینی فعال حوزه سلامت، مهمان خبرگزاری تسنیم بودند تا در میزگرد "طرح تحول سلامت، دستاوردها و چالش‌ها" به نقد و بررسی عظیم‌ترین طرح سلامتمحور پس از انقلاب اسلامی بپردازیم.
`پیش از این بخش نخست این میزگرد با عنوان چطور "طرح تحول سلامت" تبدیل به "چاه ویل سلامت" شد؟ منتشر شد؛ در ادامه بخش دوم و پایانی این میزگرد تقدیم مخاطبان ارجمند تسنیم شده است:
تسنیم: یکی از کلیدی‌ترین اشکالاتی که به طرح تحول گرفته می‌شود تمرکزش بر بخش درمان است؛ به‌نظر شما چرا باید عظیم‌ترین طرح اجتماعی و سلامتمحور دولت یعنی طرح تحول سلامت در این چند سال تمرکزش صرفاً بر بخش درمان باشد؟ آیا این رویه قابل قبول است که منابع صرفاً در بخش درمان خرج شود و به پیشگیری اهمیتی داده نشود؟
محمودی: البته آن‌طور هم که عنوان می‌شود، طرح تحول نسبت به بحث پیشگیری بی‌تفاوت نبوده است چرا که ایجاد سامانه سیب، افزایش بهورزها و خانه‌های بهداشت از جمله اقداماتی بوده که در راستای بحث پیشگیری انجام شده است؛ با این حال، این موارد و به‌طور کلی بحث پیشگیری تنها 10 درصد طرح تحول را تشکیل می‌دهند!
تسنیم: چرا طرحی با این عظمت تنها 10درصدش را به بخش پیشگیری اختصاص داده است؟
محمودی: دولت با اجرای طرح تحول سلامت با افزایش بار مراجعات رو‌به‌رو شد، با این شرایط دولت ترجیح داد تا ابتدا به این مراجعات که خواهان خدمات درمانی بودند پاسخ دهد؛ به همین دلیل منابع بیشتر به بخش درمان اختصاص یافت.
تمرکز بر بخش درمان نیز پیامدهایی را چون افزایش بخش‌ها و تخت‌های بیمارستانی، تبدیل پزشکان طرحی به پزشکان کارانه‌ای و افزایش تعرفه‌ها به‌همراه داشت؛ علت این مسئله به نحوه اداره نظام سلامت و در رأس آن وزارت بهداشت مربوط می‌شود چراکه این حوزه توسط پزشکان اداره می‌شود و بنابراین تمام راه‌حل‌ها به پزشکان می‌رسد.
از این گزاره‌ها می‌توان نتیجه گرفت که "رویکرد وزارت بهداشت در اجرای طرح تحول سلامت تأمین منافع حداکثری پزشکان بوده است".
تسنیم: به موضوع افزایش تعرفه‌ها اشاره کردید؛ آقای قاضی‌زاده هاشمی وزیر سابق بهداشت مدعی بود که با افزایش تعرفه‌های پزشکی در طرح تحول سلامت توانسته زیرمیزی را حذف کند، آیا چنین امری محقق شد؟
حسینی: در بحث زیرمیزی با افزایش ضریب k به‌دنبال حذف زیرمیزی رفتند که دیگر پزشک در بیمارستان دولتی دغدغه دستمزد جراحی نداشته باشد؛ با این حال باز هم پزشکان به افزایش‌های صورت‌گرفته رضایت ندادند و نتیجه چنین مسئله‌ای ارجاع بیماران به بخش خصوصی شد.
با این شرایط، زیرمیزی کم شد اما ارجاع به بخش خصوصی افزایش پیدا کرد؛ این آفت بزرگتری بود چراکه بیمار حالا به‌جای زیرمیزی باید هزینه سنگین درمان در بخش خصوصی را پرداخت کند.
اینکه امروز آقای نمکی، وزیر بهداشت عنوان می‌کند که باید پیش از اجرای طرح تحول، 4 گام اساسی برداشته می‌شد به این دلیل است که این حجم از مراجعات به بخش‌های درمانی انجام نشود تا چنین آفاتی نظام سلامت را مورد حمله قرار دهد.
تسنیم: اشاره داشتید که در جریان اجرای طرح تحول سلامت، عملاً بخش زیادی از بیماران بخش‌های دولتی به بخش خصوصی ارجاع و از دریافت خدمات با تعرفه دولتی محروم شدهاند؛ در این باره آیا بررسی‌هایی داشته‌اید که نشان دهد حجم این نوع تخلف چه‌میزان بوده است؟
محمودی: مسئله تخلف پزشکان در زمینه ارجاع بیماران به مراکز خصوصی، حائز اهمیت زیادی است؛ بنا به گزارش‌های بازرسی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی که بزرگترین دانشگاه علوم پزشکی از نظر درمانی در کشور است، حدود 400 تخلف جدی پزشکان در زمینه بیرون‌بری بیماران از بیمارستان دولتی به خصوصی بررسی شده است؛ بحث گرفتن زیرمیزی و به‌تبع آن افزایش تعرفه‌ها با بحث کمبود وسیله و امکانات پزشکی متفاوت است؛ در حال‌حاضر 10 تا 15 درصد اساتید دانشگاه‌های علوم پزشکی در بیمارستان‌های دولتی، بیماران را برای عمل جراحی به بیمارستان‌های خصوصی می‌برند.
تسنیم: آیا آمار دقیق انتقال بیماران به بیمارستان‌های خصوصی 15 درصد است؟! چقدر این آمار صحیح است؟
محمودی: این آمار براساس گزارش‌های رسمی است البته مطمئناً آمار واقعی خیلی از این میزان (15 درصد) بیشتر است؛ با این حال دو اشکال عمده متوجه طرح تحول سلامت است؛ نخستین اشکال منابع مالی ناپایدار است و مشکل دیگر حاکمیت پزشکان است؛ من همه مشکلات طرح تحول سلامت را با این دو نقطه ضعف شرح می‌دهم.
تسنیم: تمرکز روی بخش درمان را که به‌نظر کارشناسان جزء اشکالات کلیدی طرح تحول سلامت بوده چطور ارزیابی می‌کنید؟
محمودی: تمرکز به‌روی بخش درمان مشکلی کلیدی نیست چون بحث تعرفه‌گذاری به نظام پزشکی سپرده شد، نظام پزشکی اختلاف ویزیت تعرفه‌های خصوصی و دولتی را که در سال 91 حدود 80 درصد بود به 100 تا 120 درصد رساند؛ افزایش تعرفه موجب افزایش بار مراجعات شد و این امر منجر به افزایش بار مالی تحمیلی به بیمهها شد؛ همزمان تحریم‌های مربوط به وسایل پزشکی و دارویی نیز اعمال شد و بیمارستان‌های ما از وسایل مورد نیاز تخلیه شدند.
دومین مشکل ناپایداری منابع سلامت است؛ نمی‌توان گفت که طرح تحول سلامت باعث زیرمیزی گرفتن پزشکان شده است؛ نظر من به‌عنوان کسی که در یک بیمارستان فعالیت می‌کند این است که طرح تحول سلامت اتفاقاً آمار زیرمیزی را کاهش داد به این صورت که زیرمیزی را به رومیزی تبدیل کرد! به این معنی که دیگر لازم نبود پزشک بگوید "به من پول بده!"، به‌عوض به بیمار می‌گفت "به بیمارستان خصوصی برو تا عملت کنم!"، به‌نظرم از این منظر باید به این مسئله نگاه کنیم.
تسنیم: طبق ادعای مدیران نظام سلامت، طرح تحول سلامت به افزایش تخت‌های بیمارستان کمک کرده است، این آمار با صحبت‌های شما در تناقض است؛ اگر در بخش دولتی طرح تحول، کمک‌کننده بوده است پس چرا در حال حاضر پزشکان، بیماران را از بیمارستان‌های دولتی به بخش‌های خصوصی ارجاع می‌دهند؟
محمودی: علت این مسئله به دو اشکالی که مطرح کردم برمی‌گردد؛ طرح تحول از اواخر سال 92 اجرا شد و تا سال 95 با فرمان خوبی جلو رفت، کیفیت خدمات بستری بالا رفت و قیمت آن کاهش یافت اما در حال حاضر به‌خاطر عدم وجود منابع مالی پایدار و عدم تخمین درست منابع مالی، همه فضاهای به‌وجودآمده از دست رفته است؛ به‌نظر من بحث باید به این شکل ادامه پیدا کند که؛ طرح تحول چه خدماتی را ارائه داد؟ چه اشتباهاتی کرد؟ و الآن به کجا رسیده است؟
خدماتی در بخش‌های بهداشتی صورت گرفت اما اصل خیانت در طرح تحول در بحث تعرفه‌ها اتفاق افتاد.
تسنیم: در اجرای نادرست طرح تحول مشخصاً چه افرادی در سطوح مدیریتی وزارت بهداشت نقش داشتند؟
حسینی: آقای حریرچی (قائم‌مقام و سخنگوی وزارت بهداشت) و یک نفر دیگر در دولت در رابطه با این بحث مطرح بودند؛ وظیفه دفاع جانانه از این طرح به‌عهده افرادی همچون آقای حریرچی بود.
وزیر برای ارائه آمار، آقای حریرچی را برای شرکت در مناظره‌ها می‌فرستاد؛ با این توضیح، معتقدم مغز متفکر طرح تحول سلامت آقای حریرچی بود و در موضوعات اصلاحات، انتشارات، گام سوم و. . . نظرات وی مطرح می‌شد و او کار را پیش می‌برد؛ برنامه‌ریزی و طراحی گام‌های طرح تحول به‌عهده آقای حریرچی بود و شاید رابطه خوب وی با سازمان نظام پزشکی در این بحث نقش اساسی داشته است.
تسنیم: چرا قاضی‌زاده هاشمی قبل از استعفا این مسئله را مشخص نکرد و خودش را به‌عنوان مجری اصلی طرح تحول تبرئه نکرد؟
حسینی: حریرچی جانشین و نیروی قاضی‌زاده بود و نمی‌توانست در این مورد حرفی بزند چراکه با این شرایط نشان می‌داد مدیری ناتوان در اداره شرایط بوده است؛ هاشمی کنار رفت و استعفا کرد تا شاید به‌خیال خود برای پست‌های مدیریتی در آینده آماده شود!
تسنیم: طبق آمار رسمی سازمان تأمین اجتماعی در رابطه با اجرای طرح تحول سلامت، مجموع هزینه‌های درمان طی 4 سال 92 تا اواخر 95 بالغ بر 56هزار میلیارد تومان بوده در حالی که از سال 1340 تا 1391 کل هزینه‌های درمان سازمان تأمین اجتماعی، 29هزار میلیارد تومان بوده است!! یعنی سازمان تأمین اجتماعی در عرض 51 سال، 29هزار میلیارد تومان و در عرض 4 سال، دو برابر 51 سال قبل برای بخش درمان خود هزینه کرده است!! بخشی از طرح تحول سلامت که توسط رسانه‌ها نادیده گرفته شده، فاجعه‌ای است که اجرای طرح تحول برای بیمهها به‌ویژه برای سازمان تأمین اجتماعی ایجاد کرد؛ ادعای دولت این بود که "ما بار مالی پرداخت‌های بیمار را از دوش مردم کم کرده‌ایم" در حالی که بخش عمده‌ای از مردم، همین بیمه‌شده‌های کارگری تأمین اجتماعی هستند، پس در واقع بیمه با پرداخت رقم سنگینی به‌سمت ورشکستگی رفته است که به‌معنی ورشکستگی خود مردم است؛ ارزیابی شما از این مسئله چیست؟
حسینی: این نوع عملکرد دولت در اجرای طرح تحول سلامت مثل این است که شما از یک جیب پرداخت کنید و کسی پول برداشته‌شده را در جیب دیگر شما بگذارد؛ در طرح تحول سلامت هر سال باید بودجه بیشتری پرداخت شود، این افزایش بودجه تا جایی ادامه پیدا کرد که آقای قاضی‌زاده اظهار کرد "امسال باید دوباره بودجه افزایش یابد" و آقای نوبخت مقاومت کرد و قاضی‌زاده استعفا داد؛ دلیل آن منابع مالی ناپایدار است که برای آن فکری اندیشیده نشده بود و در نظر داشتند از بودجه بیت‌المال و بودجه عمومی کشور این تأمین بودجه صورت بگیرد.
در اینجا نهادهایی مثل بیمه مطرح می‌شوند، با توجه به اینکه تعرفه پزشکی افزایش یافته است، مردم کمتر پول پرداخت می‌کنند، این اختلاف توسط بیمه جبران می‌شود در حالی که وجه پرداختی مردم به بیمه افزایش پیدا نکرده است در نتیجه بیمه رفته‌رفته به دانشگاه‌ها و بیمارستان‌ها بدهکارتر می‌شود و به یک ورشکستگی عظیم می‌رسد؛ این مغالطه‌ای که توسط وزارت‌‌خانه صورت می‌گیرد نتیجه‌اش ورشکستگی بیمهها شده است.
تسنیم: با ادامه این روند پیش‌بینی می‌کنید در آینده چه اتفاقی خواهد افتاد؟
حسینی: موقعی که بیمه تأمین اجتماعی با این عظمت ورشکسته شود روند پرداخت پول دچار مشکل می‌شود و بیمارستان‌ها نمی‌توانند کار خود را پیش ببرند چون بیمه به آنها پول نمی‌دهد و در نتیجه ممکن است حتی تأمین اجتماعی به‌دلیل ورشکستگی ناشی از فشار مالی اجرای طرح تحول سلامت، از پرداخت حقوق بازنشستگی کارگران خود نیز عاجز شود!
تسنیم: یکی دیگر از مسائلی که اخیراً در رابطه با طرح تحول سلامت به‌عنوان تخلف مطرح است، نحوه هزینه‌کرد 500میلیون یورویی است که از صندوق توسعه ملی به بیمه سلامت اختصاص یافت؛ در این باره تحقیقی داشته‌اید؟
محمودی: در سیستم سلامت کشور شایعه کرده بودند که "ذخیره دارویی ما به‌اندازه دو ماه است و به پول نیاز داریم و اگر تأمین منابع نشود دچار مشکلات اساسی خواهیم شد"! بر این اساس برای حضرت آقا نامه ارسال کردند؛ با این حال با فشار افراد مختلف و آقای قاضی‌زاده هاشمی که می‌گفت "اگر در آذر ماه دور بعدی تحریم‌ها اعمال شود، دچار بحران می‌شویم"، فضا را ملتهب کردند تا 500 میلیون یورو را بگیرند که البته این مبلغ صرف پرداخت بدهی‌ها شد.
تسنیم: این موضوع به‌عنوان یک تخلف آشکار قابل پیگیری است؛ پیرصالحی رئیس سابق سازمان غذا و دارو نیز گفته بود دانشگاه‌های علوم پزشکی در بحث هزینه‌کرد این 500 میلیون یورو سهیم هستند!
حسینی: این مورد مثل این است که تقصیر را بر گردن افراد ضعیف‌تر بیندازیم؛ دانشگاه علوم پزشکی به‌اندازه وزارت بهداشت در این رابطه نقش ندارد؛ طی آن شش ماهی که نامه پاسخ داده نشد حضرت آقا چند جلسه با سران قوا تشکیل دادند؛ این بحث که 500 میلیون یورو کجا صرف شد جای پیگیری دارد.
درباره آقای قاضی‌زاده هاشمی قصد دارم به نکته‌ای اشاره کنم؛ بعد از استعفای آقای آخوندی بحث آقای قاضی‌زاده مطرح شد؛ قاضی‌زاده هاشمی می‌خواست خودش را در اوج حفظ کند چون برخی از مردم عادی به‌خاطر عدم آگاهی کافی هنوز از طرح تحول سلامت راضی هستند؛ استعفای قاضی‌زاده هاشمی مثل آن بود که کسی بخواهد در اوج خداحافظی کند اما وی باید به‌خاطر حیف‌ومیل بیت المال پاسخگو باشد.
از طرفی مجلس نیز به‌خاطر عدم صدور اجازه بررسی طرح تحول باید پاسخگو باشد؛ در اینجا یک اشتباه قانونی وجود دارد؛ وزیر می‌تواند استعفا بدهد و برود اما مجلس نمی‌تواند دلیل این استعفا را پرسش کند! وزیر طی چند سال، هزینه‌های گزافی را به نظام سلامت کشور تحمیل کرده است و ما نتیجه آن را ندیده‌ایم؛ بعد از 6 سال وزیر بهداشت می‌گوید که "ما پول نداریم" و از صندوق توسعه ملی درخواست پول می‌کند یعنی خودشان اذعان دارند که طرح‌هایشان بی‌نتیجه بوده است؛ با این حال آقای قاضی‌زاده هاشمی طلب‌کار شد که "چون به من بودجه نمی‌دهند من هم استعفا می‌دهم"!! ظاهر امر این است که یک وزیر موفق و مظلوم استعفا داده است در حالی که دستگاه قضا باید وی را محاکمه می‌کرد؛ ما این بحث را از طریق آقای رئیسی پیگیری می‌کنیم.
در رابطه با اختلافات و قانون‌شکنی‌هایی که اتفاق افتاده مطالبی در حال جمع‌آوری است اما متأسفانه با ورود آقای نمکی به وزارت بهداشت دیگر کسی از طرح تحول سلامت انتقاد نکرد و جو آن خوابید!
البته با آمدن آقای نمکی کارهای مثبتی هم انجام شد، برای مثال حق امضا از اعضای هیئت امنای ارزی گرفته شد و افراد صاحب‌نظر در سازمان غذا و دارو عوض شدند؛ تصمیمات و تغییرات مثبتی که در سازمان غذا و دارو تاکنون انجام شده است؛ از سویی آقای نمکی، نخستین وزیری است که پزشک نیست، وی از منتقدان طرح تحول بود اما قولی که آقای رئیس‌جمهور از وی گرفت این بود که طرح تحول را با قدرت ادامه دهد!
تسنیم: حتی اگر آقای رئیس‌جمهور از آقای نمکی قول نگرفته باشد امکان متوقف شدن طرح تحول وجود دارد؟ ما در این مسئله راه پس نداریم؟!
حسینی: آقای نمکی در مصاحبه‌ای عنوان کرد که دیگر بودجه‌ای به طرح تحول تعلق نخواهد گرفت به همین‌خاطر مشکلاتشان با آقای نوبخت حل شد؛ در حال حاضر باید بودجه‌های هزینه‌شده توسط آقای قاضی‌زاده مورد پیگیری قرار گیرد!
تسنیم: نقش مجلس را در اشتباهات و تخلفات صورت‌گرفته در اجرای طرح تحول سلامت چطور ارزیابی می‌کنید؟
حسینی: بحثی که الآن مطرح می‌شود مربوط به اتفاقات مجلس 98 است؛ خود کمیسیون بهداشت مجلس باید درباره چرایی عدم انجام تحقیق و تفحص از طرح تحول سلامت به‌طور اساسی مورد ارزیابی قرار گیرد؛ اشتباه‌های زیادی وجود دارد که مردم از آن مطلع نیستند؛ برای بحث مالیات پزشکان و نصب کارتخوان لابی سنگینی انجام شد؛ با این حال درصد مالیاتی که قرار است از پزشکان گرفته شود خیلی کمتر از مقدار واقعی است.
تسنیم: به مسئله مالیات پزشکان اشاره کردید؛ رقم اصلی مالیات پزشکان چیزی معادل 7 هزار میلیارد تومان است و مبلغی که قرار است وصول شود 700 میلیارد تومان است! طبق آمار مرکز پژوهش‌ها میزان مالیات پزشکان باید 6800 میلیارد تومان باشد؛ دلیل این همه تفاوت چیست؟
محمودی: طی جلسه‌ای که با مرکز پژوهش‌ها داشتیم، فرمولی ارائه کردیم که روش حساب کردن مالیات 10 درصد از هزینه نیروی انسانی کل هزینه‌های وزارت بهداشت است؛ این خیلی خنده‌دار است که گردش مالی نظام سلامت 110 هزار میلیارد تومان بوده که 70 درصد آن هزینه نیروی انسانی است ما این موضوع را به مرکز پژوهش‌ها ارائه کردیم، با وجود این مقدار مالیات کم نخواهد شد و باید بیشتر باشد؛ لازم به ذکر است که نخستین نهادی که مالیات واقعی پزشکان را عنوان کرد، بسیج دانشجویی دانشگاه‌های علوم پزشکی بود.
میزگردهای تخصصی‌تر با محوریت نظام سلامت با موضوعاتی مثل دارو، آموزش پزشکی، هیئت امنای ارزی خیلی مهم هستند؛ متأسفانه رسانه‌ها و خبرگزاری‌ها در حوزه نظام سلامت غیر‌فعال شدهاند، به‌نظر من باید این مطالبه را داشته باشیم که؛ طرح تحول سلامت در آخر به کجا منتهی می‌شود و گام‌های بعدی چیست؟ در حال حاضر، اطلاع‌رسانی در بحث قوه قضاییه می‌تواند تأثیرگذار باشد؛ بحث تحقیق و تفحص از طرح تحول سلامت خیلی مهم است که باید دنبال و پیگیری شود.
