بررسی اولویت‌های حوزه سلامت در دولت سیزدهم؛ "تعارض منافع" پاشنه آشیل نظام سلامت کشور

به گزارش خبرنگار بهداشت و درمان باشگاه خبرنگاران پویا؛ در آستانه سیزدهمین انتخابات ریاست جمهوری، کاندیداها از برنامه‌های خود در دولت آینده سخن می‌گویند؛ در میان وعده‌های داده شده، کمتر برنامه مدون و منسجمی در حوزه سلامت ارائه شده است.

به نظر می‌رسد بیشتر برنامه‌های مطرح شده معطوف به حوزه اقتصادی است؛ با این وجود در نظام سلامت که حدود 17 درصد از بودجه عمومی کشور را به خود اختصاص می‌دهد مشکلات عدیده و طرح‌های برجامانده زیادی وجود دارد که با توجه به شیوع کرونا، مستلزم توجه ویژه نامزدهای انتخاباتی به این حوزه است.

در همین راستا، به سراغ "دکتر مهدی مختاری" مدیر گروه سلامت مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی رفتیم تا درباره اولویت‌های دولت سیزدهم در حوزه سلامت با او گفت‌وگو کنیم.

در ادامه، مشروح این گفت‌وگو را می‌خوانید.

تسنیم: فکر می‌کنید توجه کاندیداهای ریاست جمهوری چقدر به حوزه سلامت معطوف بوده است؟ 

در حال حاضر بیشتر برنامه‌های کاندیداهای انتخابات ریاست جمهوری معطوف به حوزه اقتصادی است؛ نباید نسبت به حوزه سلامت بی‌توجه بود؛ حوزه سلامت ما از دهه هفتاد به بعد مسیر منسجمی را طی نکرده است و در هر مقطعی به سمتی رفته است که علتش این است که دکترینی برای اداره نظام سلامت ما در ایران وجود ندارد حتی در اجرای برخی طرح‌ها که کپی طرح سایر کشورها بوده است نیز موفق نبوده‌ایم و سیاستگذاران حوزه سلامت این طرح‌های کپی شده را نیز به نفع ذی‌نفعان حوزه سلامت تغییر داده‌اند.

معمولاً برنامه‌های سلامت ناگهانی بیرون می‌آیند و اجرا می‌شوند برای مثال طرح تحول سلامت منطبق با اسناد بالادستی و رویکرد خاصی در حوزه سلامت نبود اما ترکیه در طرح تحول سلامتی که اجرا کرد پزشکان خود را تک شغله کرد و رویکرد تحولی در پیش گرفت.

تسنیم: دو شغله بودن پزشکان چه ایرادی دارد؟!

یک چرخه معیوب و مخرب بین دو شغله بودن، انحصار و کاهش کیفیت ارائه خدمات به بیماران وجود دارد؛ پزشکی که سیاستگذار حوزه سلامت است و در بخش خصوصی نیز مشغول ارائه خدمت است دچار تعارض منافع می‌شود به این معنا که وقتی یک نفر در بخش خصوصی منافعی دارد، ذهنش معطوف به منافع مادی آن بخش می‌شود و منافع عمومی را در نظر نمی‌گیرد‌.

وقتی یک سیاستگذار در وزارت بهداشت در بخش خصوصی نیز منافعی داشته باشد، نظام سلامت را نیز مانند بخش خصوصی مدیریت می‌کند و نگاه سودآوری به عرصه سلامت خواهد داشت؛ این نگاه به بخش دولتی ضربه می‌زند زیرا بخش دولتی نباید هدف کسب سود را دنبال کند. ما حتی به جایی رسیدیم که در نظام سلامت به دنبال این هستیم که بیمارستان‌ها به سود دهی برسند در حالی که هیچ کجای دنیا کشورها به فکر سود دهی بیمارستان‌ها نیستند. اگرچه بیمارستان باید کارایی داشته باشد و اصول بهره وری را نیز رعایت کند اما اینکه فکر کنیم هدف بیمارستان دولتی سودآوری تفکر غلطی است و این مسئله باعث می‌شود رسالت اجتماعی بیمارستان نیز فراموش شود و ارائه خدمت به افراد صرفا مبتنی بر منافع مادی باشد.

اگر وزیر بهداشت در بخش خصوصی منافع یا جایگاهی داشته باشد، این امر روی سیاستگذاری‌هایش تاثیر خواهد گذاشت؛ تا وقتی پزشک دوشغله داشته باشیم، هیچ‌گاه اختلاف کیفیت بخش دولتی و خصوصی اصلاح نخواهد شد زیرا بیمارانی که به بخش دولتی مراجعه می‌کنند توسط پزشکی که در بخش خصوصی نیز شاغل است به بخش خصوصی ارجاع داده می شوند و فردی که در بخش دولتی و خصوصی به طور همزمان خدمات درمانی ارائه می‌کند با این توجیه که کیفیت خدمات در بخش دولتی پایین‌تر از بخش خصوصی است بیماران را به بخش خصوصی سوق می‌دهد، در حالی‌که کسی که این توجیه را دارد، خودش به صورت تعمدی کیفیت ارائه خدمت را در بخش دولتی پایین آورده است تا بیماران را به سمت بخش خصوصی بفرستد!

این اختلاف کیفیت ارائه خدمات همیشه حفظ می شود به نحوی که همیشه تعدادی از بیماران از بخش دولتی به بخش خصوصی داده شوند یکی از دلایل این اتفاق این است که پزشک دو شغله است.

یک مثال دیگر از آسیب دوشغله بودن پزشکان این است که کیفیت آموزش پزشکی نیز کاهش می یابد برای مثال پزشکی که در بخش دولتی، استاد و در بخش خصوصی نیز شاغل است، کمتر تمایل به ارائه خدمات آموزشی در بخش دولتی دارد زیرا منافع مادی بخش خصوصی برایش بالاتر از بخش دولتی است؛ یکی از بحث‌هایی که اخیراً برجسته شده، بحث معیشت رزیدنت‌هاست که یکی از ریشه‌های مشکل رزیدنتها به همین دو شغله بودن اساتید دانشگاه علوم پزشکی برمی‌گردد. استاد که در بخش دولتی شاغل است به دلیل کار کردن در بخش خصوصی، اکثر مواقع در بخش دولتی نیست و زحمت استاد به عهده رزیدنت می‌افتد در عین حال حق الزحمه خدمات ارائه شده توسط رزیدنت به استاد پرداخت می‌شود! در بسیاری از مواقع مُهر استاد دردست رزیدنت‌هاست و ارائه خدمات به نام استاد اما توسط رزیدنت‌ها صورت می‌پذیرد.

تسنیم: جلوی این دو شغله بودن را چه کسی باید بگیرد؟ 

تفکر غالب این است که منشأ دو شغله بودن ارائه‌دهندگان خدمات پزشکی در نظام سلامت، وزیر بهداشت است اما اگر یک گام به عقب‌تر برگردیم، می‌بینیم که این رئیس‌جمهور است که وزیر بهداشتی را انتخاب می‌کند که توجهش معطوف به بخش دولتی نیست و منافع در بخش خصوصی دارد!

 تسنیم: تا به امروز این طور بوده است؟ 

خیلی اوقات این طور بوده است! ممکن است فردی که به عنوان وزیر بهداشت انتخاب می‌شود، بیمارستان خصوصی یا شرکت دارویی داشته باشد؛ فردی که رئیس‌جمهور می‌شود باید وزیر بهداشتی را انتخاب کند که منافعی در بخش خصوصی نداشته باشد زیرا قرار است وزیر بهداشت بر بخش خصوصی نظارت کند نه این که خود در آن منافعی داشته باشد‌.

تسنیم: راهکار جلوگیری از مشکلات ناشی از دوشغله بودن پزشکان چیست؟ 

اگر پرونده الکترونیک سلامت یکپارچه به طور کامل اجرا شود شفافیت ایجاد می‌شود و مثلا مشخص می‌شود که چه کسی چقدر و در چه بیمارستانی ارائه خدمت کرده است. با این کار نظارت بر ارائه خدمات بسیار راحت خواهد شد.

تسنیم: چرا پرونده الکترونیک اجرا نمی‌شود؟ 

زیرا سیاستگذاران نظام سلامت دچار تعارض منافع هستند؛ اگر فردی که استاد دانشگاه علوم پزشکی و دو شغله است سیاستگذار حوزه سلامت باشد به دلیل تعارض منافع، با پرونده الکترونیک سلامت و این شفافیتی که حاصل شده مخالفت خواهد کرد؛ زیرا از لحاظ مادی به ضرر خودش تمام می‌شود؛ اما اگر این پرونده الکترونیک سلامت اجرا شود مشکلات بسیاری در نظام سلامت حل می‌شود و اتفاقا کار پزشکان نیز راحت‌تر می‌شود اما عزمی برای اجرای آن وجود ندارد زیرا منافع برخی را به خطر می‌اندازد؛ این مخالفت با اجرای پرونده الکترونیک سلامت از سوی پزشکان، دقیقاً مانند این است که پلیس با گذاشتن دوربین در جاده ها مخالفت کند! شما می‌دانید که اگر در جاده‌ها دوربین گذاشته شود نظارت بر جاده‌ها افزایش و بار کاری پلیس کاهش می‌یابد؛ حالا فرض کنید یک پلیس با نصب دوربین، مخالفت کند؛ باید به چنین فردی شک کرد.

 تسنیم: بنابراین یکی از دلایل عدم اجرای پرونده الکترونیک تعارض منافع است؛ سایر علل چیست؟ 

یکی از علل عدم اجرای پرونده الکترونیک سلامت، "تعارض منافع" است؛ گاهی هم بحث‌ها و بهانه‌های عجیبی مانند ضرورت حفظ محرمانگی اطلاعات بیماران مطرح می‌شود در حالی که پرونده الکترونیک سلامت در سایر کشورها در حال اجراست؛ از سوی دیگر بسیاری از پرونده های قضایی و پلیس نیز به همین شیوه های الکترونیک در حال انجام هستند بدون اینکه اصل محرمانگی دچار مشکل شود.

از سوی دیگر، طرح‌هایی که وزرای بهداشت ما تاکنون اجرا کرده‌اند معطوف به قوانین و اسناد بالادستی نبوده است در بسیاری از موارد به این صورت بوده که وزیر بهداشت تصمیم گرفته است یک طرح را اجرا کند سپس در قانون به دنبال یافتن توجیهی برای اجرای این طرح بوده است؛ به همین دلیل است که مواردی از قبل پرونده الکترونیک سلامت و به طور کلی سیاست‌های بالادستی حوزه سلامت تاکنون به طور منسجم اجرا نشده است.

تسنیم: مزیت اجرای پرونده الکترونیک سلامت چیست؟ 

قرار بود بر اساس قانون برنامه توسعه پنجم و ششم پرونده الکترونیک سلامت توسط وزارت بهداشت اجرا شود اما انقدر این کار انجام نشده است که بیمه ها مجبور شدند خودشان نسخ الکترونیک را اجرایی کنند تا هزینه‌هایشان کاهش یابد؛ اولین مزیتی که پرونده الکترونیک سلامت دارد این است که تقاضای القایی به شدت کاهش می‌یابد همچنین آسیب‌های دو شغله بودن پزشکان که پیش از این نیز گفته شد کاهش می‌یابد.

تسنیم: در طول این سال‌ها بارها مسئولان وزارت بهداشت مدعی بوده‌اند که پیگیر اجرای پرونده الکترونیک سلامت هستند و بخش‌هایی از آن نیز اجرا شده است؛ نظر شما در این باره چیست؟ 

یک ضرورت برای اجرای این طرح وجود دارد؛ پرونده الکترونیک سلامت باید به صورت یکپارچه اجرا شود یکی از مشکلاتی که وجود داشته این است که سامانه‌های مختلفی برای سلامت الکترونیک در وزارت بهداشت تعریف شده است برای مثال سامانه بهداشت "سیب" است، سامانه درمان "سپاس" و سامانه مربوط به داروها "تیتک" است.

این سامانه‌ها به یکدیگر متصل نیستند یعنی به دلیل یکپارچه نبودن سامانه‌ها ما متوجه نمی شویم که کدام پزشک چقدر دارو تجویز میکند کدام پزشک انگیزه دارد که یک داروی خاص تجاری را تجویز کند. پرونده الکترونیک سلامت از باعث می‌شود ردپای ارائه دهندگان خدمات سلامت مانند پزشک در این سامانه به طور کامل رصد شود؛ یعنی باید از لحظه‌ای که اورژانس پیش‌بیمارستانی بیمار را به بیمارستان منتقل می‌کند تا لحظه ترخیص از بیمارستان، تمام خدمات تشخیصی و درمانی در یک سامانه‌ جامع الکترونیک به ثبت برسند و امکان تحلیل و پایش آنها وجود داشته باشد.

یکی از بهانه‌‌های دیگر که برای اجرانکردن پرونده الکترونیک سلامت مطرح می‌شود کمبود بودجه است در حالی که اجرای پرونده الکترونیک سلامت، از بخش زیادی از هزینه‌ها جلوگیری می‌کند و این امر باعث می‌شود با استفاده از صرفه‌جویی‌ها بتوان بخشی از کار را پیش برد؛ از سوی دیگر از هزاران میلیادر هزینه‌ای که در طرح تحول سلامت شد، می‌توانست بخشی نیز به بخش سلامت الکترونیک اختصاص یابد در حالی‌که این اتفاق نیفتاد که از علل اصلی آن تعارض منافع بود.

 تسنیم: برخی اظهار می‌کنند که زیرساخت اجرای پرونده الکترونیک سلامت در کشور موجود نیست؛ شما تا چه حد با این گزاره موافقید؟ 

از زمانی که نسخه الکترونیک اجرا شده، مشکل دو دفترچه بودن برخی افراد رفع شده و جلوی پرتی هزینه‌ها گرفته شده است؛ عزم جدی برای اجرای پرونده الکترونیک وجود ندارد که بخش عمده‌ای از علت عدم اجرای آن، تضاد منافع است؛ زیرساخت اجرای پرونده الکترونیک سلامت کاملاً موجود است و تا زمانی که این طرح اجرا نشود به هیچ عنوان نمی‌توان مسیر مشخصی در حوزه سلامت پیدا کرد. برخی این بهانه را مطرح می‌کنند که استفاده از سامانه‌‌های الکترونیک برای درج مشخصات بیماران وقت‌گیر است و می‌گویند پزشکان فرصت کافی برای ویزیت کردن تعداد زیادی از بیماران را ندارند؛ این در حالی است که هر پزشک باید زمان استاندارد برای ویزیت بیماران را رعایت کند و نیازی نیست تعداد زیادی از بیماران را در یک بازه زمانی کوتاه ویزیت کند؛ همین زمان استاندارد برای ویزیت کردن بیماران، از طریق پرونده الکترونیک سلامت قابل رصد کردن است چرا که مشخص می‌شود که هر پزشک روزانه چند بیمار را ویزیت می‌کند، چقدر عمل جراحی انجام می‌دهد و یا این که آیا بر اساس استانداردها و راهنماهای بالینی عمل می‌کند یا خیر.

تسنیم: فکر می‌کنید مطالبه جدی مردم از وزارت بهداشت آینده باید چه چیزی باشد؟ 

یکی از مطالبات جدی از وزیر بهداشت آینده، اجرای پرونده الکترونیک سلامت است زیرا بخش بزرگی از تعارض منافع از بین می‌رود و بسیاری از مشکلات نیز حل می‌شوند یا مقدمه حل مشکلات فراهم می‌شود.

یکی از کلیدواژه‌های همیشگی در نظام سلامت، تامین منابع پایدار مالی بوده است؛ همواره در زمان بودجه‌ریزی، به این مشکل اشاره و مطرح می‌شود که باید منابع مالی نظام سلامت پایدار باشد، در حالی که اجرای طرح‌ها در حوزه سلامت همواره ناپایدار بوده است یعنی سیاستگذاران با اجرای طرح‌های ناپایدار و غیرمنسجم، به دنبال منابع مالی پایدار هستند‌‌ در حالی‌که شفافیت، نظارت و کارایی در نظام سلامت وجود ندارد! یعنی وزارت بهداشت همواره دوست دارد که منابع مالی پایدار داشته باشد؛ بدون آن‌که تصمیم‌گیری‌های پایدار داشته باشد؛ بدون این‌که سازوکارهای پایدار ایجاد کنیم، نمی‌توانیم انتظار موفقیت داشته باشیم؛ برای مثال طرح تحول سلامت به صورت ناپایدار برنامه‌ریزی و اجرا شد. گفته شد که پرداخت از جیب کاهش خواهد یافت؛ بعد از اجرای طرح تحول سلامت، پرداخت از جیب افزایش یافت که علت آن، افزایش شدید تعرفه‌ها و ضعف نظارت و افزایش تقاضای القایی و پرداخت از جیب بود که این ضعف نظارت نیز ناشی از نبود پرونده الکترونیک سلامت بود.

تسنیم: مشکلات دیگر اجرای طرح تحول سلامت چه بود؟ 

پیش از اجرای طرح تحول سلامت همه سیاستگذاران می‌دانستند که بخش اعظم پرداخت از جیب در بخش سرپایی اتفاق می‌افتد در حالی که طرح تحول سلامت معطوف به بخش بستری شد و حمایت مالی به جای بخش سرپایی در بخش بستری انجام شد‌‌. از سوی دیگر با اجرای این طرح، اختلاف کای حرفه‌ای بخش خصوصی و دولتی افزایش یافت و تعرفه‌ها زیاد شد و منجر به این شد که منابع تزریق شده به نظام سلامت، نتیجه عکس داشته باشد و تقاضای القایی نیز افزایش یابد‌.

تسنیم: آیا طرح تحول سلامت آورده‌ مثبتی برای نظام سلامت ما هم داشت؟ 

نمی‌توانیم بگوییم این طرح آورد‌ه‌ای نداشت؛ مثلاً سهم پرداخت مردم در بخش دولتی کاهش یافت اما به هرحال شدت ارجاع به بخش خصوصی افزایش یافت و تقاضای القایی نیز به شدت افزایش یافت؛ مهم‌تر از همه هزینه‌های کمرشکن سلامت نیز بسیار افزایش داشت و خیلی از مردم به دلیل پرداخت هزینه های سلامت به زیر خط فقر رفتند.

 تسنیم: رئیس جمهور آینده باید چه وعده‌ای در حوزه سلامت بدهد؟ 

همین الان هم گاهی از کاندیداهای ریاست جمهوری وعده اجرای طرح‌هایی را می‌شنویم که محور آن‌ها تزریق منابع به نظام سلامت است در حالی که باید هزینه کرد در نظام سلامت شفاف شود‌؛ تاکنون از سوی نامزدها هیچ طرحی درباره افزایش نظارت بر حوزه سلامت مطرح نشده است و باید به سمت افزایش نظارت در نظام سلامت برویم. اگر طرح‌های مشابه طرح تحول سلامت اجرا شود، همه بودجه نظام سلامت را می‌بلعد زیرا یکی از مشکلات ما در نظام سلامت، نبود نظارت و نبود قابلیت پیگیری هزینه‌هاست!

تسنیم: چرا این هزینه‌ها قابل پیگیری نیست؟ 

زیرا بر اساس ماده یک قانون احکام دائمی، دانشگاه‌های علوم پزشکی از حسابرسی مالی مستنثی هستند و بخش عمده بودجه نظام سلامت نیز به جیب این دانشگاه‌ها می‌رود‌.

تسنیم: بخش عمده‌ای از بودجه اختصاص یافته به دانشگاه‌های علوم پزشکی صرف پرداخت حقوق به کارکنان نظام سلامت می‌شود؛ نظام پرداخت ما در نظام سلامت، با این رویکرد می‌تواند موفقیت آمیز باشد؟ 

قبل از دهه هفتاد، اعضای هیئت علمی مانند سایر هیئت علمی‌ها یک‌حقوق ثابت می‌گرفتند اما در سالهای بعد، با شعار خودگردانی بیمارستان، پرداخت "کارانه" را اجرا کردیم و روش پرداخت بر کارانه مبتنی شد؛ وقتی نظام پرداخت مبتنی بر کارانه می‌شود باید یکسری آیتم‌های کنترلی را نیز برای آن در نظر می‌گرفتیم که این کار انجام نشد؛ تعارض منافع جزء ذاتی کارانه است‌ زیرا پزشک به ازای هر بیماری که ویزیت می‌کند، حقوق می‌گیرد و این امر این انگیزه را برای پزشک ایجاد می‌کند که در زمان کمتر، تعداد بیمار بیشتری را ویزیت کند؛ اگر روش پرداخت ما مبتنی بر کارانه است باید یک راهکار برای کنترل آن نیز در نظر بگیریم.

 تسنیم: چه راهکاری؟ 

راهکار آن اجرای پرونده الکترونیک سلامت و راهنماهای بالینی است؛ اگر بخواهیم نظام پرداخت را نیز اصلاح کنیم یک شبه ممکن نمی‌شود و زمان‌بر است؛ اما عزم جدی برای اصلاح این نظام پرداخت نیز در وزارت بهداشت دیده نمی‌شود‌.

تسنیم: چرا؟!

چون سیاستگذاران تعارض منافع دارند؛ وقتی یک شخص با کارانه می‌تواند حقوق بیشتری دریافت کند انگیزه‌ای برای اصلاح نظام پرداخت نخواهد داشت!

تسنیم: با توجه به بحث‌هایی که مطرح شد، آیا در نبود پرونده الکترونیک سلامت، اجرای تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری منطقی است؟ 

یکی از خطراتی که اجرای طرح تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری، بدون توجه به اجرای پرونده الکترونیک سلامت دارد، این است که با اجرای تعرفه پرستاری همان مسیری که برای کارانه طی شده است، برای تعرفه پرستاری هم پیش خواهد رفت؛ یعنی افزایش شدید هزینه‌های نظام سلامت، کاهش رضایت مردم و افزایش بی‌عدالتی در پرداخت‌ به کارکنان نظام سلامت؛ به علاوه همراه با اجرای تعرف پرستاری نیاز به تعریف سازوکار جدید نظارتی خواهیم داشت.

انتهای پیام/